bulletin d`adhésion ici

SECRETARIAT S.I.M.S.
203 rue de la convention
75015 PARIS
Tél. (33) 01 40 60 10 20
Fax. (33) 01 40 60 02 31
e-mail : [email protected]
www. sims-asso.org
COTISATION ANNUELLE 2017
Médecins en exercice
Médecins retraités, Internes en
radiologie, CCA en radiologie (Sur
SIMS
SIMS + ESSR
90 €
40€
150 €
70 €
justificatif à adresser au secrétariat de la SIMS)
Règlement en ligne
Règlement par virement bancaire
www.sims-asso.org
Rubrique S.I.M.S, Adhésion
ASSOC SOCIETE IMAGERIE MUSCULO SQUELET
Règlement par chèque
Chèque à établir à l’ordre
de la S.I.M.S.
S.I.M.S.
Banque : 30003
Guichet : 03530
N° de Compte : 00050314875 Clé Rib : 43
IBAN FR76 3000 3035 3000 0503 1487 543
BIC : SOGEFRP
Bien indiquer votre nom et prénom sur l’ordre
de virement
2/ Quelque soit votre mode de règlement MERCI D’ADRESSER à la S.I.M.S. vos coordonnées
Nom :………………………………………………. ………………Prénom :……………………………………………………….
Adresse Postale………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville…………………………………………………….Code Postal ……………………………………………………………….
Adresse électronique :………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………......…………………Télécopie :…………………………………………………………
Spécialité :………………………………………………………………………………….............………………………………
Situation :
en exercice ;
retraité ;
interne radiologie ;
* la S.I.M.S. s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à quelque société commerciale que ce soit
CCA radiologie