Antibiotics newsletter

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Diarrhée ou colite associée aux antibiotiques, colite pseudomembraneuse
L’usage des antibiotiques, en particulier les spectres larges peut se compliquer de
diarrhée, colite voire colite pseudomembraneuse. Ces effets secondaires sont soit
fréquents (diarrhée) soit graves ( colite pseudomembraneuse). Il nous a paru
opportun de proposer une procédure diagnostique et thérapeutique pour ces
problèmes.
Physiopathologie
Dans la plupart des cas, les colites dues aux antibiotiques sont des toxi-infections à
Clostridium difficile. Plus rarement, des cas de colite pseudomembraneuse ont été
décrits à la suite d’infections par Staphylococcus aureus, Salmonella, Clostridium
perfringens, mais c’est l’exception et nous nous intéresserons ici uniquement à la
pathologie à Clostridium difficile.
Initialement, il existe une perturbation de la flore fécale (généralement à la suite
d’une antibiothérapie mais d’autres causes ont été décrites) avec colonisation de la
flore fécale par du Clostridium difficile dont les toxines sont responsables du tableau
clinique.
Antibiothérapie
Perturbation de la
flore fécale
Colonisation par C.
difficile
Portage
asymptomatique
Nouveau-né
Production de
toxine(s)
asymptomatique
PATHOLOGIE
Colite pseudomembraneuse
Simple diarrhée
Colite associée aux antibiotiques
GGAEFIRRE 2003
Evaluation et traitement.
Lorsque le patient développe de la diarrhée, on réalisera en plus de la coproculture la
recherche de la toxine de C difficile. Dans la plupart des cas, elle sera retrouvée. Il
est à noter que la découverte de cette toxine dans les selles d’un patient
asymptomatique est sans signification (portage asymptomatique) et ne doit pas être
traitée. La présence de la toxine ne constitue pas une évaluation de la gravité de la
pathologie. La présence de C difficile en culture en l’absence de toxine est sans
signification.
LA PRESENCE DE TOXINE EN PARTICULIER EN CAS DE DIARRHEE ET, A
FORTIORI, D’INCONTINENCE, JUSTIFIE DES MESURES D’ISOLEMENT
ENTERIQUE (risque d’épidémie).
Le traitement repose, avant tout, sur l’arrêt de l’antibiothérapie. On ne doit
entreprendre un traitement antibiotique spécifique que dans les cas suivants :
-
Lorsque l’antibiothérapie initiale ne peut pas être interrompue.
En cas de fièvre élevée ou leucocytose attribuable à la colite.
En cas de signes d’irritation péritonéale.
Ches les patients âgés, débilités ou immunocompromis.
En cas de colite pseudomembraneuse démontrée ( Rx, endoscopie).
Lorsqu’une antibiothérapie est nécessaire, le premier choix se portera sur le
métronidazole (Flagyl°). La vancomycine (Vancocin°) ne sera administrée d’emblée
que dans les cas graves ou en cas d’échec avec le métronidazole. La logique de
garder la vancomycine en réserve tient au risque d’apparition d’entérocoques
résistants aux glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) avec cet antibiotique ainsi
qu’au prix élevé de ce médicament.
Posologie
Metronidazole°*
Vancomycine°**
: 3 x 500 mg/ jour PO 10 à 15 jours
: 4 x 125-500 mg/ jour PO 10 à 15 jours
(pour adultes)
: 40 mg/kg/j en 3 ou 4 prises égales avec un
max. de 2g/j (pour enfants)
Il est essentiel d’administrer ces deux drogues per os pour être efficace dans ces
indications.
* Le Flagyl° est contre-indiqué en pédiatrie et chez la femme enceinte. Ce
médicament possède un effet secondaire type disulfiram (effet antabuse).
** La vancomycine IV est inefficace dans cette indication
L’adjonction de Saccharomyces Boulardii (perenterol°) peut se révéler utile dans la
colite pseudomembraneuse.
Si échec du traitement (10 à 20%), retraiter par metronidazole (+ éventuellement
perenterol°)
GGAEFIRRE 2003
Intérêt de l’endoscopie :
En cas de tableau clinique sévère, vu l’urgence d’obtenir rapidement une
confirmation du diagnostic sans attendre la recherche de toxine, une endoscopie
peut parfois être utile.
Une recto-sigmoïdoscopie est le plus souvent suffisante puisqu’on observe une
atteinte recto-sigmoïdienne dans 90 % des cas.
Cet examen peut également aider dans l’évaluation de la gravité (nécrose de la paroi
colique dans les cas les plus graves).
L’endoscopie permet également de débrouiller le diagnostic différentiel avec une
colite ischémique ou une recto-colite ulcéro-hémorragique par l’aspect pseudo
membraneux (taches de bougies) souvent typique.
GGAEFIRRE 2003
Diarrhée liée aux antibiotiques
Coproculture et recherche de la toxine de C.difficile
Clinique bénigne
Clinique sévère
Arrêt des antibiotiques
Possible
Amélioration
Vancomycine orale
Impossible
Pas d’amélioration
Toxine nég
Toxine pos
Metronidazole oral
Toxine nég
Toxine pos
Traitement symptomatique
Guérison
Guérison
GGAEFIRRE 2003
Pas de guérison
Réévaluer selles
Pas de guérison
Si Iléus sévère et voie orale impossible, envisager :
Lavement de vancomycine 500 mg/6 heures dans 100 ml de
LP
Plus
Vancomycine 500 mg PO/6heures via la sonde gastrique
Plus
Metronidazole 1 x 1500 mg/J IV