fiche de location de patins - Club de Patinage sur Glace d`Epinal

FICHE DE LOCATION
DE PATINS
L I C E N C I E
-
E M P R U N T E U R
NOM :
PRENOM(S):
GROUPE D’ENTRAINEMENT :
INITIATION □
ECOLE DE GLACE □
PLAISIR DANSE □
BABY PATINAGE □
ADULTES□
ADRESSE DES PARENTS :
TEL DU DOMICILE :
TEL PROFESSIONNEL :
TEL PORTABLE :
ADRESSE(S) E-MAIL :
POINTURE DES PATINS :
ENGAGEMENT DE RESPECTER LES CONSEILS D’ENTRETIEN DES PATINS A GLACE :
Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d’entretien remise dans le dossier d’inscription au C.P.G.E. et je
m’engage à respecter les conseils d’entretien des patins qui me sont loués par le Club.
Signature précédée de la mention lu et approuvé :
C H E Q U E
D E
C A U T I O N
Suite à la loi qui est passée début juin 2016, merci de ne pas mettre de date sur votre chèque de caution.
TITULAIRE DU CHEQUE :
NOM DE LA BANQUE :
NUMERO DU CHEQUE :
Fait à Epinal, Le Signature du représentant légal :