Obsit et dpendance

Obésité et addiction
Obesity and addiction
Résumé français (15 lignes)
De nombreux arguments font pressentir un lien fort entre obésité et pathologie
addictive. La trajectoire du sujet obèse, les traits de caractères comme l’impulsivité et la
mauvaise estime de soi, les décompensations dépressives sont semblables aux sujets
dépendants. Des arguments pharmacologiques sont également présents. Obésité et addiction
présentent tous deux des perturbations de la voie dopaminergique. De plus, en imagerie
cérébrale, les sujets obèses semblent avoir une diminution des récepteurs D2 du striatum, tout
comme les sujets toxicomanes. Le taux de ces récepteurs chez le sujet obèse est inversement
proportionnel au BMI suggérant ainsi le rôle de la dopamine dans la prise alimentaire
compulsive.. Des anomalies du cortex préfrontal sont également retrouvées en imagerie
cérébrale chez les sujets obèses et toxicomanes. Des arguments génétiques sont également
retrouvés : un allèle du récepteur dopaminergique D2 serait associé à l'alcoolisme, l’abus de
drogue, au tabagisme, au jeu compulsif et à l’obésité. Maintenant, reste à créer une place pour
l’obésité dans le cadre des conduites addictives, et peut être même au sein du DSM V.
Mots clés : Obésité– Addiction – Anhédonie - Dopamine
Résumé anglais (45 lignes)
Numerous arguments make anticipate a strong link enter obesity and addictive
pathology. The dopamine, the main neurotransmitter of the pleasure, central in the anhédonie
(decrease even the incapacity to feel some pleasure), in the heart of the addictive pathology,
seems to play also a dominating role in the obesity physiopathology .
The ultimate pathway of every sensory pleasure feeling seems to be dopaminergic
transmission within the acumbens nucleus (ventral striatum), the projection place of
dopaminergic mesolimbic neurons, at the origin of tegmental ventral area. Every known
circumstance that is supposed to generate a sensation of pleasure commonly increases the
extra-cellular concentration of dopamine within the acumbens nucleus. Aliment consumption
also increases dopamine release within the acumbens nucleus. It goes along with an increase
in the renewal speed of amine in this structure that is comparable to the one entailed by the
administration of cocaine.
Anhedonia, or the decrease in the capacity to experience pleasure, is a major symptom of
depressive illness. Non-clinical subjects with high anhedonia level subjects are at heightened
risk for psychopathological disorders such as mood disorders, anxiety and bulimia. Being a
syndrome as well as an element of personality, anhedonia seems to be central in obesity
issues. The link between obesity and anhedonia has been studied in reports through
behavioural studies on sensibility to reward of which the neurobiological bases rest on the
dopaminergic mesolimbic transmission. A significant decrease in the in the numbers of
dopamenergic D2 receivers was observed in obese subjects in line with the decrease in
sensitivity towards reward. The neurobiological profil of obesity in men is decreased, it is
inversely proportional to the BMI and associated with prefrontal cortex anomalies.
The neural-biological mechanism underlying the anhedonic behavior of rats is a postsynaptic
desensitizing of D2 dopaminergic receptors at the level of accumbens nucleus, whatever may
their original monoaminergic target be, would act by re-sensitizing these aforesaid receptors.
Still with rats, the blocking of dopaminergic receptors triggers what is equivalent to affective
dullness, as a reduction of behaviors motivated by reward or punishment. The stimulation of
these receptors leads to a locomotive activation, a self-medication phenomenon that, for
certain of them, is abusive, like drug.
The relation between dopamine and obesity has been evidenced in numerous pre-clinical and
clinical studies. Obese subjects have a high risk of being affected by psychopathologic
disorders and notably depressive syndromes and anxiety disorders. The morbidly obese are at
great risk from psychopathological disorders. A larger prevalence of subjects suffering from
binge eating disorders, behavioural problems, anxiety problems, bulimia, addiction to tobacco
and personality problems are found. Common characteristics among obese personality:
impulsivity, insecurity, low self-esteem and body dissatisfaction. Symptoms of depression,
rates of alcohol dependence and drug use have all been reported to be significantly higher in
groups of patients with eating disorders. Indeed, in cerebral imagery, a decrease in D2
receptors of the striatum can be found with obese individuals as well as with drug addicts.
The receptor rate of obese subjects is inversely proportional to BMI, which is not the case for
control subjects. This may insinuate that dopamine plays a role in compulsive eating.
Anomalies of the prefrontal cortex can also be found in cerebral imagery with obese subjects
and drug addicts: hence the prefrontal cortex may be involved in addictive behaviors, may it
be with food or with drugs. Obesity is a chronic disorder of complex etiology, a serious risk
factor which compromises psychosocial functioning and a patients quality of life. However it
is not a part of DSM IV.
Key words : Obesity – Addiction – Anhedonia - Dopamine
Manuscrit
L’obésité est un trouble chronique, d’étiologie complexe. C’est un facteur de risque
sérieux qui compromet le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie des patients.
Cependant, il ne fait pas partie du DSM IV (APA, 1994). Selon la classification retenue par
l’OMS (WHO, 1998), l’obésité est définie par un BMI (Body Mass Index = poids/taille²) ≥ 30
kg/m2. De nombreux arguments font pressentir un lien fort entre obésité et addiction. Dans la
forme la plus sévère de l’obésité appelée obésité morbide (BMI>40kg/m²), la trajectoire de
vie du sujet , les traits de caractère, les décompensations psychiatriques semblent partagés
avec les sujets dépendants (Riva et al, 2006).
Tout d’abord, les notions de plaisir et de déplaisir paraissent centrales pour ces deux troubles
chroniques, mettant en jeu le système de récompense dans une répétition des comportements.
Le plaisir est une expérience affective, subjective, une émotion agréable, qui détermine
habituellement le besoin de renouveler l’expérience. Il motive tous nos comportements
comme l’alimentation, suscitant la répétition, devenant alors le substrat de la dépendance dans
le cadre de l’addiction.
La dopamine, neurotransmetteur principal du plaisir au cœur des pathologie addictive, semble
également jouer un rôle prépondérant dans la physiopathologie de l’obésité. En effet, la voie
finale de toute sensation de plaisir semble être la transmission dopaminergique au sein du
noyau acumbens (striatum ventral), lieu de projection des neurones dopaminergiques
mésolimbiques, originaire de l’aire tegmentale ventrale. Toutes les situations connues ou
supposées susciter une sensation de plaisir ont en commun d’accroître la concentration extracellulaire de dopamine dans le noyau accumbens (Constentin et al, 1999). Lors de
présentation épisodique de nourriture chez le rat, cette libération accrue de dopamine est
associée à une augmentation de l’activité locomotrice (McCullough et Salamone, 1992).
Cependant la valeur nutritionnelle des ingestas a peu d’influence sur le niveau de libération de
l’amine, c’est la sapidité des mets qui est en cause. Le blocage des récepteurs
dopaminergiques du type D2 réduit la consommation des aliments de sapidité attrayante
(sucrées) chez le rat (Hodge et al, 1994). La consommation alimentaire comme
l’administration de cocaïne accroît la libération et la vitesse de renouvellement de dopamine
dans le noyau acumbens (Hernandez et Hoebel, 1998a).
Le lien entre dopamine et obésité a été mis en évidence par plusieurs études pré-cliniques et
cliniques. Dans certains modèles animaux d’obésité, comme la lignée de souris ob/ob
déficitaire en leptine, l’activité dopaminergique est réduite au niveau des projections tubéroinfundibulaire de l’hypothalamus. Chez ces mêmes animaux, un traitement par un agoniste
dopaminergique semble entraîner une perte de poids, via les récepteurs D2 et D1 (Huang et al,
2005).
En miroir à la notion de plaisir, la diminution voire l’incapacité à éprouver du plaisir ou
anhédonie est à la fois un symptôme étudié en psychopathologie (schizophrénie, dépression),
et un trait de personnalité chez le sujet sain, considéré alors comme un facteur de vulnérabilité
du sujet à certaines pathologies psychiatriques incluant abus et dépendances (Loas et al,
1996). Le mécanisme neurobiologique sous-tendant le comportement anhédonique des rats
est une désensibilisation des récepteurs dopaminergique D2 post-synaptique au niveau du
noyau accumbens. Toujours chez le rat, le blocage des récepteurs dopaminergiques provoque
l'équivalent d’un émoussement affectif, sous la forme d’une réduction des comportements
motivés par la récompense ou la punition. La stimulation de ces récepteurs entraîne une
activation locomotrice, un phénomène d’auto-administration de cocaïne et d’amphétamine
pouvant faire l'objet d’abus. Cette prépondérance dopaminergique dans les systèmes
impliqués dans la régulation de l'affectivité, du plaisir et de la recherche de récompense ne
doit pas faire oublier une organisation en réalité beaucoup plus complexe. En particulier, une
organisation à deux niveaux : 1/ au niveau biologique, on sait que les systèmes de
neuromédiateurs sont en interaction, 2/ dans le domaine intégratif, l'extinction hédonique et
affective engage un ensemble intriqué de systèmes : motivationnels, émotionnels et cognitifs.
Par ailleurs, divers arguments d’ordre pharmacologiques ou issus de l’observation clinique
soulignent l’existence d'une action déterminante des systèmes dopaminergiques dans la
stimulation de l'affectivité et de l’émotivité dans le sens. Inversement, on retrouve
fréquemment un lien étroit entre déficit émotionnel et dysfonctionnement des systèmes
dopaminergiques. La définition initiale des neuroleptiques classiques par Delay et Deniker
comportait la propriété de création d'un état d’indifférence affective. Par la suite on a pu
attribuer cette propriété au blocage des récepteurs dopaminergiques D2. La diminution de la
capacité à ressentir et à exprimer les expériences émotionnelles serait accompagnée d’une
pauvreté de l’imagerie mentale (Fiorito et al, 1994).
Les sujets anhédoniques sont à risque de troubles psychopathologiques comme la dysthymie,
la boulimie, l’anxiété et la dépression (Cadenhead et al, 1996). Le patient obèse est également
vulnérable devant les troubles psychopathologiques de l’axe I incluant abus et dépendances.
Le lien entre obésité et anhédonie a été étudié dans la littérature au travers des études
comportementales sur la sensibilité à la récompense dont les fondements neurobiologiques
reposent sur la transmission dopaminergique mésolimbique. La diminution de cette dimension
psychobiologique est représentée par l’anhédonie. Dans le domaine des troubles du
comportement alimentaire, un haut degré de sensibilité à la récompense est retrouvé chez les
sujets boulimiques en comparaison à la population générale, et à l’inverse des sujets
anorexiques qui ont un très faible degré de sensibilité à la récompense (Davis et al, 2002).La
relation entre BMI et sensibilité à la récompense ne semble pas linéaire : alors que les sujets
en surpoids semblent plus hédoniques que les sujets contrôles, les sujets obèses eux paraissent
anhédoniques (Davis et al, 2004). L’association entre les deux variables, BMI et sensibilité à
la récompense est intéressante. En effet, les femmes obèses rapportent moins d’engagement
dans des activités qui leur procureraient du plaisir (MacPhillamy et al, 1982). Ce résultat peut
s’expliquer par la prise en compte des activités sociales, des activités sportives et du
shopping, activités contraignantes parfois même stigmatisantes pour la femme obèse. En
revanche cette relation n’est pas retrouvée pour le sujet obèse de sexe masculin (Pagoto et al,
2006).Une diminution significative du taux des récepteurs dopaminergiques D2 chez le sujet
obèse a été observée, corrélée à diminution de sensibilité à la récompense (Davis et al, 2004).
L’anhédonie s’exprime également sur le versant social puisqu’il a été démontré qu’une
densité de récepteurs dopaminergiques D2 au niveau du striatum diminuée serait corrélée à
une personnalité détachée voire indifférente aux autres (Breier et al, 1998).
Deux théories superposables à celles de la dépendance émergent alors, tentant d’esquisser un
lien de causalité entre anhédonie et obésité. Pour certains, l’hyperphagie du sujet obèse est un
comportement visant à compenser un faible taux dopaminergique de base. La théorie
concurrente suggère que la recherche de récompense entraînerait chez certains sujets une
hyperphagie. Celle-ci pourrait alors par hyperstimulation, inhiber secondairement le système
dopaminergique mésolimbique. Puis comme dans l’addiction, le comportement deviendrait
irrésistible, alors même que la récompense (la décharge dopaminergique) diminuerait (Davis
et al, 2004). En d’autres termes, la surconsommation alimentaire chronique induirait une
anhédonie secondaire, et non plus primaire comme c’est le cas pour la première théorie.
Certains parlent même de l’activation du système de récompense en réaction devant le stress,
faisant envisager chez le sujet obèse une dépendance à la prise alimentaire (1).
À la fois symptôme et trait de personnalité, l’anhédonie semble être au cœur même de la
problématique du sujet obèse. Néanmoins, l’anhédonie comme dans les troubles addictifs joue
un rôle central dans la physiologie de l’obésité, et par la même c’est le système
dopaminergique qui semble être au premier plan. Du point de vue clinique, des
caractéristiques de personnalité ont été retrouvé chez le sujet obèse morbide qui ne sont pas
sans rappeler ceux des sujets dépendants : une plus grande impulsivité,une insécurité et une
mauvaise estime de soi (Fassino et al., 2002). Des symptomes dépressifs (2), une dépendance
à l’alcool (8) et un abus de drogue (21) sont significativement plus élevés chez les sujets
obèses morbidesprésentant des troubles du comportement alimentaires. La dépression est une
comorbidité fréquente des pathologies de la dépendance mais également de l’obésité. Chez le
sujet obèse morbide il est retrouvé une plus grande prévalence de troubles de l’humeur
(dépression majeure), de troubles anxieux (agoraphobie, phobie simple, syndrome de stress
post-traumatique), de boulimie, de dépendance tabagique, et de troubles de la personnalité
(4,5). La femme jeune, obèse morbide avec une mauvaise image de son corps est à haut risque
de symptômes dépressifs (16). De nombreuses études mettent en relation de façon plus
globale, obésité et trouble de l’humeur (10,28). Chez la femme, obésité et syndrome dépressif
majeur, syndrome dépressif atypique, idée suicidaire, et tentative de suicide sont corrélés
positivement. À l’inverse, chez l’homme, Carpenter identifie un risque important de
dépression, d’idée suicidaire et de tentative de suicide chez les sujets avec un BMI< 20.8
kg/m2. Comme l’obésité, la dépendance présente des comorbidités psychiatriques avec des
troubles de l’humeur (entre 20 et 60% selon les études), des troubles anxieux et des troubles
du comportement alimentaire (11). En imagerie cérébrale, chez les individus obèses une
diminution des récepteurs D2 du striatum, comme chez les sujets toxicomanes. Le taux de ces
récepteurs chez le sujet obèse est inversement proportionnel au BMI, ce qui n’est pas le cas
pour les contrôles, suggérant ainsi le rôle de la dopamine dans la prise alimentaire
compulsive. Des anomalies du cortex préfrontal sont également retrouvées en imagerie
cérébrale chez les sujets obèses et toxicomanes : le cortex préfrontal pourrait donc être
impliqué dans la conduite addictive, que ce soit la prise alimentaire ou la prise de drogue (33).
Certains sujets obèses de sexe féminins portent une variation génétique du récepteur
dopaminergique D2, causant une diminution de la sensibilité à la récompense. Les études ont
montrées que dans divers groupes de sujet, l'allèle A1 serait associé à l'alcoolisme, l’abus de
drogue, le tabagisme, l’obésité, le jeu compulsif, et différents traits de personnalité. Ces sujets
seraient susceptibles d’être atteint du syndrome d’insuffisance de récompense. Ils seraient
alors incapables de prendre du plaisir dans les activités quotidiennes (6). Les sujets se
retrouvent alors en danger d'abus des récompenses alimentaire ou chimique. Ce
polymorphisme du récepteur D2 semble être un facteur de risque d’obésité. L’allèle A1 est
retrouvé chez 45 % des sujets obèses, alors qu’elle n’est présente que chez 19 % des sujets de
poids normal (29). Récemment, l’association entre cet allèle et l’obésité a été retrouvée de
manière significative (13).
De plus, on peut noter dans la trajectoires du sujet toxicomane et obèse plusieurs points
communs. Tous deux sont victimes de stigmatisation sociale et des conséquences
psychosociales de celle-ci, à l’identique des sujets VIH ou homosexuel (32). Les échecs
répétés des tentatives de perte de poids avec espoir, culpabilité, faible estime de soi ne sont
pas sans rappeler les multiples tentatives de sevrage des sujets dépendants. Les récidives sont
nombreuses et affaiblissent l’image de soi. Cette discrimination sociale, la perte d’estime de
soi et les échecs répétés sont des facteurs non négligeables de décompensations psychiques du
sujet dépendant et obèse.
Comme le montre la cliniques les études génétiques, et biologiques obésité et pathologie
addictive semblent fortement liées avec au cœur même de la physiopathologie,
un
neurotransmetteur, la dopamine jouant un rôle central dans la symptomatologie anhédonique.
L’obésité est un trouble chronique, d’étiologie complexe. C’est un facteur de risque sérieux
qui compromet le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie des patients. Cependant, il
ne fait pas partie du DSM IV (3), alors que les pathologies addictives y sont représentées. La
question est donc aujourd’hui de savoir si l’obésité doit entrer ou non dans le cadre des
dépendances (34).
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