dossier mobili jeune action logement

MOBILI-JEUNE ®
NORD
Votre dossier doit être déposé dans un
délai de 6 mois à compter de votre date
de démarrage du cycle de formation
Origine de la demande
INFORMATIONS CONCERNANT LA SITUATION DU DEMANDEUR
Votre identité
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Nom, Prénom :
Nom, Prénom :
Nom de jeune fille :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Nationalité :
Adresse actuelle :
Commune :
Code postal :
N° de Tél. (travail)M :
Mme :
Domicile :
N° de portable M :
Mme :
E-mail :
o Propriétaire o Locataire
Votre situation familiale
o Célibataire o Marié(e)* *Date de mariage :
Nombre d’enfants à charge :
o Séparé(e) o Union libre o Divorcé(e) o Veuf(ve) o Pacsé(e)
*Contrat de mariageo oui o non
Nom et prénom
Date de naissance
Votre situation professionnelle
Employeur :
Adresse employeur :
Téléphone employeur :
Poste occupé :
o Contrat d’apprentissage o Contrat de professionnalisation o Contrat de formation en alternance
Date de début de formation : Date de fin de formation :
Rémunération brute mensuelle dans le cadre de votre formation professionnelle :
€
Votre nouveau logement
Adresse :
Commune :
Code postal :
Catégorie :
o Logement conventionné ANAH ou APL
o Logement non conventionné
o Logement en colocation
o Occupation temporaire en structure collective
Date de signature du bail :
o Logement en sous-location
Date d’entrée dans les lieux ou de début de bail :
Loyer mensuel
Montant du loyer :
€
Total loyer et charges mensuels :
€
Aide au logement (APL) :
€
Charges locatives :
Nom ou Raison sociale du Bailleur :
Adresse :
Comment avez-vous connu Action Logement Nord ?
o Action Logement Nord o Banque
o Agence immobilière / Notaire o Bouche à oreille
o Employeur
o Actions publicitaires (mailing, ...)
o Salon de l’immobilier
o Autre : Précisez :
Cadre réservé à nos services
Montant de l’aide mensuelle à prendre en charge :
€
Nombre d’échéances prises en charge :
Montant total de l’aide demandée :
€
DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE (PHOTOCOPIES)
Justificatif d’identité
o Copie de la carte nationale d’identité (française ou étrangère) pour les célibataires
o Copie du livret de famille pour les couples mariés
o Copie du passeport (français ou étranger)
o Copie du titre de séjour pour les étrangers
Justificatifs relatifs à la situation professionnelle
o Contrat de travail mentionnant l’emploi, le type de contrat et le montant du SMIC de référence
Justificatifs relatifs au logement
o Contrat de location ou titre (convention) d’occupation en structure collective
o Avis d’échéance de loyer ou de redevance du logement loué
o RIB
o Attestation ou simulation d’aide au logement délivrée par la CAF pour le logement loué
o Les deux exemplaires complétés et signés de la convention de subvention Mobili-jeune
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR
Les soussignés déclarent sur l’honneur que les renseignements portés sur le présent document sont exacts et qu’ils n’ont pas déposé de
demande similaire chez un autre collecteur de la participation à l’effort de construction. Toute fausse déclaration entrainera le remboursement
des sommes avancées.
Fait à :
le :
Signature du demandeur
(lu et approuvé)
Signature du co-demandeur
(lu et approuvé)
Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion interne ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires.
Elles pourront donner lieu à des exercices du droit d’accès dans les conditions prévues par la Loi 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, par l’intermédiaire
des services ayant recueilli les présentes informations. Selon l’article 27 de la loi du 6/1/1978, il est précisé que :
- les informations nominatives recueillies sont reportées sur un fichier de traitements automatisés - les réponses sont facultatives, le défaut de réponse pouvant avoir pour conséquence un suivi
client défectueux - le destinataire des informations est exclusivement Action Logement Nord - le signataire dispose du droit d’accès et de rectification prévu par la Loi.
ACTION LOGEMENT NORD-DMJ-12-15
Retrouvez toutes nos coordonnées sur
www.actionlogementnord.fr