bulletin d`inscription

COLLOQUE « DYNAMIQUES DES POLITIQUES
TERRITORIALES DE SANTE : ROLE ET PLACE DE CHACUN »
PALAIS DES CONGRES DE NANCY
LES 14 ET 15 OCTOBRE 2008
BULLETIN
D’INSCRIPTION
Bulletin à retourner avant le 26/09/2008 à :
PALAIS DES CONGRES / COLLOQUE SANTE
BP 60663/54063 NANCY CEDEX
TEL : (33) 03 83 36 81 81
FAX : (33) 03 83 36 81 80
E-mail : [email protected]
NOM (lettres capitales) .................................................................................. PRÉNOM . ....................................................................................... .
Nom de l’organisme (en toutes lettres).........................................................................................................................................................................
Direction / Service........................................................................................................................................................................................................
Adresse................................................................................................................................................................................................................... ....
Code Postal .......................................................... Ville.......................................................................................................................................... .....
Téléphone ......................................................... Télécopie ...............................Courriel...............................................................................................
Adresse de facturation si différente de l’adresse mentionnée ci-dessus :
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
J’ACCEPTE QUE MES COORDONNEES SOIENT TRANSMISES PAR LE CNFPT AUX PARTENAIRES DU COLLOQUE
PARTICIPATION / TARIF UNIQUE
150,00 e *
LES DROITS D’INSCRIPTION COMPRENNENT : L’ACCES AUX CONFERENCES, LES DEJEUNERS, LES ATELIERS,
AINSI QUE LA SOIREE DE GALA (VEUILLEZ CONFIRMER VOTRE PRESENCE) * le cnfpt n’est pas assujetti à la tva
Déjeuner du mardi 14 octobre
Soirée de Gala du mardi 14 octobre
Déjeuner du mercredi 15 octobre
JE PARTICIPERAI A :
INSCRIPTIONS AUX ATELIERS
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
(VEUILLEZ NUMEROTER VOS CHOIX PAR ORDRE DE PREFERENCE DE 1 A 4 PAR SESSION)
MARDI 14 OCTOBRE / 13H30-15H30
MARDI 14 OCTOBRE / 16H00-18H00
.....5/Organisation des soins et territoires
.....6/Articulation des dispositifs et territoires
.....7/Santé – Insertion et territoires
.....8/Animation d’une politique cohérente de santé publique et
territoires
.....1/Démarche nutritionnelle et territoires
.....2/Santé environnementale et territoires
.....3/Santé mentale et territoires
.....4/Santé des jeunes et territoires
MERCREDI 15 OCTOBRE/ 09H00-11H00
.....9/Dynamique partenariale
.....10/Renforcement de la participation des usagers
.....11/Formation des professionnels, décideurs, et partenaires
.....12/Mutualisation des méthodes
MERCREDI 15 OCTOBRE/ 13H30-15H50
.....13/Analyse des dynamiques partenariales
.....14/Un panel de dispositifs
.....15/Du diagnostic à l’élaboration d’une politique territoriale
Le Maire, le Président ou l’autorité décisionnaire, après avoir pris connaissance des conditions d’inscription,
s’engage à verser la somme forfaitaire de 150,00 euros.
LE PRESENT DOCUMENT VAUT BON DE COMMANDE
CACHET DE L’ORGANISME OBLIGATOIRE :
Date et signature pour accord :
COLLOQUE
« DYNAMIQUES DES POLITIQUES
TERRITORIALES DE SANTE :
ROLE ET PLACE DE CHACUN »
PALAIS DES CONGRES DE NANCY
LES 14 ET 15 OCTOBRE 2008
BULLETIN
D’INSCRIPTION
NOM (lettres capitales) .................................................................................. PRÉNOM . ........................................................................................
Nom de l’organisme (en toutes lettres)........................................................................................................................................................................
POUR L’ANALYSE STATISIQUE DES CONGRESSISTES
(COCHER LES MENTIONS/PLUSIEURS POSSIBLES)
VOTRE FONCTION :
Elu (préciser)
Directeur général
Directeur général adjoint
Directeur
Chef de service
Chargé de mission
Professionnel de santé
Universitaire
Formateur
Etudiant
Stagiaire CNFPT
Autre (à préciser)
VOTRE ORGANISME : Collectivités territoriales
Commune - de 50 000 hab. Commune entre 50 000 et 100 000 hab.
Communauté de communes
Administration de l’État
Communauté d’agglomération
Etablissement public hospitalier
Ecole nationale de service public
Entreprise privée
Commune + de 100 000 hab.
Communauté urbaine
Etablissement public autre
Association
Département
Région
Université
Presse
Autre (à préciser)
VOTRE METIER DANS LE SECTEUR DE LA SANTE : Médecin
Sage femme
Infirmière
Puéricultrice
Pharmacien
Aide-soignant
Autre (à préciser)
VOTRE STATUT :
Territorial : Titulaire Contractuel Vacataire
Libéral
Hospitalier
VOTRE SECTEUR D’ACTIVITE :
Santé
Social
Formation
Insertion-emploi
Politique de la ville
Administration générale
Communication
Autre (à préciser)
CONFIRMATION D’INSCRIPTION :
A réception de l’inscription, LORRAINE CONGRES, en charge de l’organisation logistique du congrès, vous adressera :
> Votre courrier de confirmation ainsi qu’une liste des hôtels par e-mail. (Pensez à réserver votre hébergement le plus tôt possible,
office du tourisme : www.ot-nancy.fr, centrale de réservation : 03 83 35 84 71)
> Sur demande, un fichet de réduction SNCF, donnant droit à 20% de réduction sur le billet aller-retour.
Oui
Non
FACTURATION :
Dès réception de la facture qui vous sera adressée à l’issue du colloque, le règlement pourra s’effectuer :
> par chèque bancaire à l’ordre de « LORRAINE CONGRES »
> par virement bancaire avec la référence figurant sur la facture sur le compte bancaire de l’ASS. LORRAINE CONGRES à la SNVB
NANCY DOMINICAINS R.I.B. 30087 33603 00011309913 91 (code BIC CMCIFRPP)
Pour les collectivités, le cas échéant, les bons de commande seront établis au nom de LORRAINE CONGRES BP 60663 54063
NANCY CEDEX en complément du bulletin d’inscription - N° de SIRET : 305 273 393 00028
ANNULATION OU MODIFICATION :
Toute annulation ou modification d’inscription doit impérativement être notifiée par écrit auprès de LORRAINE CONGRES avant le 26
septembre 2008.Tout désistement au-delà de cette date entraîne le paiement intégral du droit d’inscription.
DATE LIMITE D’INSCRIPTION :
26 septembre 2008, au-delà de cette date, les inscriptions seront à effectuer sur place ainsi que le règlement.
ATTESTATION DE PRESENCE :
A l’issue du colloque, chaque participant recevra une attestation de présence.