LES EXPLORATIONS EN PNEUMOLOGIE mod
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LES EXPLORATIONS EN PNEUMOLOGIE C. HALLER - IFSI CHU DE NICE - 08 07 OBJECTIFS DE LA SEQUENCE - connaître les indications, les buts et le déroulement des investigations spécifiques en pneumologie - énoncer les différents volumes respiratoires - en lien avec le rôle propre infirmier – assurer la préparation du patient avant l ’examen – surveiller le patient pendant et après l ’examen - collaborer avec le médecin et l ’aide soignante 2 PLAN DE LA PRESENTATION Imagerie thoracique - radiographie pulmonaire - scanner thoracique - IRM - angiographie pulmonaire - artériographie bronchique - scintigraphie pulmonaire 3 Fonction ventilatoire - volumes pulmonaires - débits bronchiques - mesure du débit de pointe - exploration fonctionnelle respiratoire 4 - endoscopie bronchique (fibroscopie) - vidéo-médiastinoscopie - rôle collaborant avec le médecin - collaboration avec l’aide soignante 5 L ’IMAGERIE THORACIQUE 6 La radiographie pulmonaire : - examen de base en pneumologie - permet d ’avoir une vision globale et d ’analyser le parenchyme pulmonaire - réalisée en position debout, 1/2 assise, face, profil, apnée ou en inspiration profonde 7 8 Le scanner thoracique : - l ’image thoracique est reconstruite par procédé numérique : coupes horizontales qui permettent une meilleure vision des détails anatomiques - indications : – bilan d ’extension tumeur bénigne ou maligne – embolie pulmonaire - non douloureux, gênant pour les claustrophobes - préparation patient : – à jeun 6 heures avant l ’examen – si injection d ’iode : recherche d ’allergie, info patient sur la sensation de chaleur lors de l ’injection 9 10 Figure 1. Intérêt de la TDM thoracique dans les lésions barotraumatiques. Radiographies pulmonaires avant (A) et après (B) thoracotomie pour drainage indiquée après réalisation d'une TDM thoracique (C) devant des lésions non accessibles au drainage percutané. 11 Imagerie par résonance magnétique (IRM) - utilise la reconstitution d ’images à partir de l ’exposition au corps à de puissants champs magnétiques - peu utilisé en pneumologie : scanner plus précis - contre-indication : – patient porteur de prothèse métallique (ex : prothèse de hanche) ou corps étrangers métalliques - attention : pas de port de bijoux, ou maquillage pendant l ’examen - examen gênant pour les patients claustrophobes 12 L’ I.R.M. 13 14 L’ angiographie pulmonaire : objectif : visualiser la circulation pulmonaire en cathétérisant une grosse veine (brachiale, fémorale, jugulaire interne…) et en injectant un produit iodé de contraste 15 Indications: - diagnostic de l ’embolie pulmonaire - thrombolyse en cas d ’embolie pulmonaire grave l ’angiographie numérisée ou digitalisée, réalisée par voie veineuse périphérique est plus confortable pour le patient, plus rapide, mais exploration pulmonaire de moins bonne qualité 16 Préparation du patient : - NFS plaquettes, coagulation, ionogramme sanguin, créatinémie, groupe sanguin, ECG, radio pulmonaire - interrogatoire : rechercher une allergie à l iode. Si allergie, antihistaminique per os 48 h avant l ’examen - patient à jeun depuis la veille, à rassurer si anxiété 17 18 19 Surveillance du patient après l’examen: - risque d ’hématome : surveillance du point de ponction, patient allongé jusqu'au lendemain matin - risque hémorragique : surveillance pouls, TA, faciès… - risque infectieux : surveillance T° + pansement (écoulement…) 20 - douleur : EVA, faciès, verbalisation, posture… - risque d ’ischémie du membre ponctionné surveiller coloration, douleur, chaleur du membre, présence du pouls distal - risques de rétention urinaire et de complications rénales dues à l ’injection d ’iode surveillance de l ’élimination urinaire + créatinémie 24 h après - de plus en plus remplacé par angioscanner thoracique (injection d ’iode, recherche d ’allergie, créatinémie, patient à jeun) 21 L ’artériographie bronchique : objectif : opacifier les artères bronchiques en montant un cathéter à partir d ’une artère fémorale jusqu ’à l ’aorte. indications : - localiser l ’origine du saignement lors d ’une hémoptysie - emboliser l ’artère concernée préparation du patient et surveillance du patient après l ’examen : - idem angiographie 22 La scintigraphie pulmonaire : Utilisation du principe de la radio activité par introduction de produits radio actifs, qui se fixent sur un organe pour lequel ils ont une affinité. On mesure alors les radiations émises par cet organe indications : – recherche d ’une embolie pulmonaire – mise en évidence des troubles des échanges gazeux au niveau broncho-alvéolaire (ex: avant exérèse totale ou partielle du poumon) 23 Scintigraphie pulmonaire 24 LA FONCTION VENTILATOIRE 25 OBJECTIFS DE L’ EXPLORATION DE LA FONCTION VENTILATOIRE - poser un diagnostic - mesurer la gravité d ’un déficit ventilatoire - évaluer l ’évolution d ’une pathologie - mesurer l ’efficacité d ’un traitement 26 Les volumes pulmonaires - - - les volumes mobilisables le volume courant VC : volume inhalé à chaque cycle respiratoire lors d ’une respiration calme. 300 à 600 ml d ’air, 10 % de la CPT le volume de réserve inspiratoire VRI : volume d ’air maximal que l ’on peut inspirer au cours d ’une inspiration forcée, en plus d’une inspiration normale (1,5 l) le volume de réserve expiratoire VRE : volume d ’air maximal que l ’on peut expirer au cours d ’une expiration forcée, en plus d’une expiration 27 normale (1,5 l) - la capacité vitale CV: somme des volumes VC + VRI + VRE. Le plus grand volume mobilisable - le volume résiduel VR : volume d ’air non mobilisable qui persiste dans les poumons à la fin d ’une expiration profonde. 25 % de la CPT 28 2- les volumes non mobilisables - la capacité pulmonaire totale CPT : somme des volumes VR + VRE + VRI + VC - la capacité résiduelle fonctionnelle CRF : VR + VRE volume d ’air qui reste dans les poumons à la fin d ’une expiration normale, lorsque tous les muscles sont relâchés 29 Tous ces volumes sont dépendants du sexe, de l’âge et de la taille 30 Les débits bronchiques Le débit est un volume / unité de temps. L’ étude des débits expiratoires permet de : - connaître les quantités de gaz mobilisés - déceler les maladies des bronches 31 Le volume expiratoire maximal seconde VEMS - volume d ’air maximum expiré en 1 seconde au cours d ’une expiration forcée, après une inspiration forcée - il s ’exprime en l/seconde - 80 % de la CV - il explore l’ensemble des voies aériennes - rapport Tiffeneau : VEMS / CV = 75 à 80 %. Ce rapport est constant chez le sujet sain. - Il permet de différencier les syndromes obstructifs (VEMS et rapport Tiffeneau diminués, CV normale) des syndromes restrictifs ( VEMS et CV diminués 32 dans les mêmes proportions) - le débit expiratoire maximal DEM : il explore les voies aériennes de petit calibre - le débit mètre de pointe ou Peak-Flow – appareil servant à évaluer l ’obstruction bronchique et à en suivre l ’évolution – il exprime le nombre de litres d ’air / minute au moment de l ’expiration maximale – les résultats diffèrent selon l ’âge, le sexe, la taille Normes: 400 à 600 l/mn chez l’adulte 100 à400 l/mn chez l’enfant 33 34 L ’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) objectifs : - mesurer les volumes pulmonaires et les débits bronchiques - suivre l ’évolution du patient et adapter le traitement actuellement on pratique surtout la pléthysmographie qui étudie les volumes, les débits, les résistances. C ’est l ’examen complet de référence permettant le calcul de tous les gaz intra-thoraciques et du volume résiduel. 35 technique : - des données sont rentrées dans l ’ordinateur (sexe, poids, taille, âge du sujet) - l ’écran de l ’ordinateur est occupé par des graphiques - chaque graphique représente l ’étude d ’un débit ou d ’un volume. Dans chaque graphique apparaissent 3 courbes de différentes couleurs : 1 pour chaque essai du patient. La meilleure courbe est retenue 36 préparation du patient: - bonne coopération et participation du patient : l ’informer sur la technique de l ’examen - non à jeun, mais pas de bouffées de traitement habituel ni aérosol 12 heures avant - le nez du patient est pincé, sujet au repos - le patient souffle dans un embout buccal (à usage unique) relié à un appareil de mesure - le médecin ou technicien effectue plusieurs mesures et les enregistre. La meilleure est retenue 37 Pléthysmographie 38 L ’endoscopie bronchique (fibroscopie) Indications : - aspirations de sécrétions lors d ’encombrements bronchiques importants - urgence lors d ’hémoptysie pour repérer l ’origine du saignement - extractions de corps étrangers - biopsies, prélèvements - pathologies infectieuses : sida, tuberculose, LBA... 39 fibroscope 40 Préparation du matériel : fibroscope on peut aussi adapter une caméra ou un appareil photo vidéo endoscopie 41 Préparation de la salle d ’endoscopie (ou bloc) - source d ’O2 - source de vide si besoin d ’effectuer des aspirations pendant l ’examen - oxymètre de pouls : surveillance de la SaO2 pendant l ’examen - table d’instrumentation : xylocaine spray à 5% pour AL, tronothane gel pour enduire l ’extrémité du fibroscope, pinces à biopsie, xylocaine à 1 % injectée par le canal opérateur pendant l ’examen, flacons de recueil 42 Déroulement de l ’examen : - anesthésie générale (AG) ou locale (AL) - fibroscope introduit de préférence par la narine ; si cela est impossible (cloisons nasales déformées…), il sera introduit par la bouche (embout buccal mis pour éviter de mordre le fibroscope) - AL complétée par l ’application de tronothane gel sur l ’extrémité du fibroscope, puis au cours de la progression du fibroscope, AL complétée par des injections de xylocaine à 1 % par le canal opérateur 43 Les prélèvements effectués au cours de l’examen : - biopsie de tumeur bénigne ou maligne : récipient stérile + liquide de Bouin - recherche bactériologique (BK), parasitologique (pneumocystis carinii), mycologique (candida), virologique (herpès, cytomégalovirus), cytologique (cancer) - injections possibles d ’ATB sur foyer infectieux lors de l ’examen 44 Rôle infirmier : Préparation du patient avant l ’examen : - bilan sanguin (NFS, plaquettes, coagulation) de moins de 8 jours, groupage sanguin - consultation d ’anesthésie si AG - radio pulmonaire de moins de 3 jours - consentement éclairé du patient, information patient à jeun depuis la veille 45 - toilette faite, enlever les prothèses dentaires - si AG : douche + PM (faire uriner et ne plus se lever) + bracelet d’identité + chemise propre - prise des constantes : pouls, TA, T° - arrêt TRT anticoagulant le jour de l ’examen 46 Surveillance du patient pendant l’examen : - surveiller les constantes (pouls, TA) et surtout la SaO2 - surveiller la coloration des téguments : lèvres, ongles… à la recherche d ’une ??? cyanose - rassurer le patient si anxieux 47 Risques et surveillance du patient après l ’examen : - risque de fausse route (++ en cas d’AL) : à jeun les 2ères heures après l’examen. Commencer par faire boire un peu d’eau avant de l’alimenter. Si AG, patient à jeun tant qu’il n’est pas bien réveillé - risque hémorragique : surveiller le pouls, TA, rythme respiratoire, faciès, coloration des téguments les 2ères heures après l ’examen 48 - risque d ’hémoptysie (++ si biopsie pratiquée) surveiller les expectorations du patient. Le crachat de quelques sérosités sanguinolentes après l ’examen est normal, leur aggravation ne l ’est pas - risque infectieux : surveiller la température. Ce risque est accru en cas de lavage broncho alvéolaire - risques liés à l’AG : surveiller la respiration, la conscience, la réponse aux ordres simples, la reprise de l’élimination urinaire - si patient en ambulatoire : surveillance identique. Il rentre chez lui accompagné par un tiers, et après avoir mangé. Lui donner n° de téléphone du service si besoin 49 L ’entretien du fibroscope: - immersion complète dans une solution décontaminante (sauf les parties optiques non immergeables) - lavage par instillations et aspirations - temps de trempage 15 minutes - rinçage abondant à l ’eau du robinet - désinfection par immersion totale dans une solution adaptée pendant 20 minutes + instillations et aspirations - rinçage final à l ’eau stérile ainsi que les conduits internes - séchage - stockage 50 La vidéo médiastinoscopie - examen pratiqué sous AG par le chirurgien (incision sus-sternale) afin d ’explorer les chaînes ganglionnaires du médiastin situé sous la trachée + vidéo reliée au médiastinoscope - diagnostic du tumeur du médiastin, BK, cancer pulm. - préparation du patient : – – – – – – bilan sanguin pré -opératoire : NFS, plaq, groupe Rh... consultation d ’anesthésie radio pulmonaire + ECG + EFR rasage du torse et aisselles douche bétadinée la veille et le matin de l ’intervention 51 à jeun le matin de l ’intervention Surveillance post-opératoire: - surveillance identique à celle d ’une intervention sous AG : constantes, diurèse, conscience… - risque de dysphonie par atteinte du nerf récurrent : évaluer la tonalité de la voix (voix rauque) - risque de pneumothorax, de plaie vasculaire, de plaie œsophagienne - risque infectieux : surveiller la T°, état du pansement 52 - risque d ’hématome au niveau du pansement : surveiller l ’état du pansement qui doit rester sec et propre, orifice des redons et quantité dans les redons - risque de douleur : peu de douleur au niveau du pansement, ce sont surtout des douleurs cervicales (tête en hyper extension pendant l ’intervention). EVA + antalgiques - RD à J1, pansement tous les 2 jours, stop fils à J6 53 54 Rôle collaborant avec le médecin: Les problèmes à traiter en collaboration avec le médecin sont : liés à l’évolution des pathologies, les complications des investigations, les effets secondaires ou l’inefficacité des traitements pouvant nécessiter une prescription médicale - risque infectieux risque d ’ischémie risque d ’hématome risque hémorragique risque allergique risque de douleur risque de rétention urinaire 55 La collaboration avec l’aide soignante: - ce sont des actions relevant du rôle propre, dont une partie est confiée à l ’AS, sous le contrôle et la responsabilité de l’IDE - préparation du patient : déshabillage, toilette, douche… - aide à l ’installation du patient au retour de l ’examen ou l ’intervention - participe à la surveillance et l ’évaluation de la douleur : position du patient, faciès, verbalisation... - prise de la T°, surveillance de l ’état cutané - transmettre toute information concernant la douleur, la reprise de l ’élimination urinaire, la température…. 56 FIN DU COURS ! ! ! ! MERCI DE VOTRE ATTENTION 57