autorisation de droits à l`image

AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGE
Année scolaire 2016-2017
Élève mineur
Votre enfant participe à un atelier artistique de la Maison du geste et de l’image encadré par :
Mme, M ………………………………………………………..…...................................................................................................................................
professeur à l’école / au collège / lycée...……………………...........……………................................................................................................
et Mme, M ……..........................……………………………………….................................................................................. artiste intervenant.
Des images de groupes ou de certains élèves peuvent apparaître dans le cadre de captations, de présentations et de diffusions du travail (installations, expositions, projections, documents imprimés, site internet de la mgi,
communication presse…).
Pour que les réalisations des groupes puissent se faire dans de bonnes conditions, nous sollicitons votre accord.
Faire connaître le travail des élèves faisant partie intégrante de l’objectif pédagogique, votre autorisation est indispensable
pour atteindre cet objectif.
La Maison du geste et de l’image (mgi) est une association de loi 1901 à but non lucratif. Les manifestations et diffusions
publiques qu’elle organise sont gratuites, les projets réalisés par les élèves ne donnent lieu à aucune exploitation
commerciale. La mgi intervient en milieu scolaire dans le cadre d’une convention avec la Mairie de Paris et d’un protocole
d’accord avec l’Académie de Paris et la Direction Régionale des Affaires Culturelles d’Ile de France.
Je soussigné(e) Mme, M. ………….……………......….............., représentant légal de …..............………………................................…...........
scolarisé(e) en classe .....……..................................... et domicilié(e) à .....……....................….....................…….......................................
AUTORISE la Maison du geste et de l’image
N’AUTORISE PAS la Maison du geste et de l’image *
à présenter et reproduire l’image de mon enfant, dans un cadre pédagogique et/ou dans le cadre d’une
présentation de ces activités pédagogiques (DVD, site internet, communication presse…) pour une durée indéterminée.
Fait à ….......................…..………............, le ….......................…..……….........
Signature du ou des représentants légaux
* Dans ce cas précis, merci de bien vouloir joindre une photo de votre enfant au formulaire afin que nous puissions retirer les images dans
lesquelles il apparaît.
Maison du geste et de l’image
Centre de recherche et d’éducation artistique
42 rue Saint-Denis, 75001 Paris
01 42 36 33 52
AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGE
Année scolaire 2015-2016
Élève majeur
Vous participez à un atelier artistique de la Maison du geste et de l’image encadré par :
Mme, M ………………………………………………………..…...................................................................................................................................
professeur au lycée …..............…………………………………...........……………................................................................................................
et Mme, M ……………………………………………............................................................................................................. artiste intervenant.
Des images de groupes ou de certains élèves peuvent apparaître dans le cadre de captations, de présentations et de diffusions du travail (installations, expositions, projections, documents imprimés, site internet de la mgi,
communication presse…).
Pour que les réalisations des groupes puissent se faire dans de bonnes conditions, nous sollicitons votre accord.
Faire connaître le travail des élèves faisant partie intégrante de l’objectif pédagogique, votre autorisation est indispensable
pour atteindre cet objectif.
La Maison du geste et de l’image (mgi) est une association de loi 1901 à but non lucratif. Les manifestations et diffusions
publiques qu’elle organise sont gratuites, les projets réalisés par les élèves ne donnent lieu à aucune exploitation
commerciale. La mgi intervient en milieu scolaire dans le cadre d’une convention avec la Mairie de Paris et d’un protocole
d’accord avec l’Académie de Paris et la Direction Régionale des Affaires Culturelles d’Ile de France.
Je soussigné(e) (nom, prénom) ………….……………......…....................................., né(e) le ………........…………….........................................
scolarisé(e) en classe .....……..................................... et domicilié(e) à .....……....................….....................……........................................
AUTORISE la Maison du geste et de l’image
N’AUTORISE PAS la Maison du geste et de l’image *
à présenter et reproduire mon image, dans un cadre pédagogique et/ou dans le cadre d’une présentation de ces activités
pédagogiques (DVD, site internet, communication presse…) pour une durée indéterminée.
Fait à ….......................…..………............
le ….......................…..……….........
Signature
* Dans ce cas précis, merci de bien vouloir joindre votre photo au formulaire afin que nous puissions retirer les images dans lesquelles vous
apparaissez.
Maison du geste et de l’image
Centre de recherche et d’éducation artistique
42 rue Saint-Denis, 75001 Paris
01 42 36 33 52