Docteur Vincent BOUCHER NUTRITIONNISTE 51, rue du Maréchal

Docteur Vincent BOUCHER
NUTRITIONNISTE
51, rue du Maréchal Foch
33 150 CENON
Tel 05.56.06.41.06
Réservé au cabinet
Le : _____/_____/_____
RDV le _____/_____/_____
Le ____/____/____
Madame, Monsieur,
Pour votre premier rendez-vous, je vous demande de bien vouloir compléter lisiblement et retourner les
trois parties de cet imprimé.
Ces renseignements me sont indispensables pour pouvoir vous aider et vous conseiller.
Veuillez lire très attentivement ce document et en particulier le paragraphe concernant votre
journal alimentaire, les dossiers incomplets ne sont pas retenus pour les rendez-vous .
Vous serez contacté pour votre premier rendez-vous dans la semaine suivant la réception de votre dossier.
Les rendez-vous RDV ne peuvent être regroupés pour plusieurs personnes.
1° - Nom :___________________ Nom de jeune fille:___________________ Prénom _______________
Date de naissance:____/____/____ Poids :______kg Taille :___m____
Médecin traitant : _________________Médecin qui vous envoie:__________________
Etes-vous déjà venu ?:________ Si vous avez un courrier de votre médecin, le joindre à ce dossier .
Téléphone répondeur : ___.___.___.___.___ou Portable : ___.___.___.___.___Téléphone pour vous
joindre le matin: ___.___.___.___.___ Code postal ___________ Ville :______________________
Profession : __________________________________Exercez vous actuellement ? : ___________
Adresse e-mail : _____________________@_________._____
Horaires de travail :____________________________ Jour de repos :___________________
Préférence pour vos RDV : matin, après-midi , soirée, n’importe quand ? _________________________
Notez votre TRAITEMENT MEDICAL dans sa totalité, y compris les compléments alimentaires :_____
____________________________________________________________________________________
Joignez vos derniers résultats d’analyses SI ELLES COMPORTENT DES ANOMALIES.
2°- Avez-vous une ACTIVITE PHYSIQUE ?:__________, laquelle ?___________combien d’heures lui
consacrez vous par semaine ?:____________, votre plan d’entraînement si vous faites de la compétition.
3°- VOTRE JOURNAL ALIMENTAIRE consiste à noter LISIBLEMENT pendant 3 jours, sur papier
libre, au fur et à mesure de la journée (avec les horaires) ( en dehors du WE ou jours fériés) TOUT ce
que vous mangez ou buvez, y compris en dehors des repas.
VEUILLEZ PRECISER : quelle viande, quel poisson, quel légume, quelle soupe, quel fromage,
quel fruit, quel féculent, quelle matière grasse utilisez-vous à chaque fois, et indiquer les
QUANTITES en volumes.
exemple : déjeuner 12h30 :
€ carottes râpées, ½ assiette avec 1 cuillère à soupe de vinaigrette à l’huile d’olive…
€ 1 portion de colin vapeur, ¼ d’assiette de riz + 1 noix de beurre, ¼ d’assiette de ratatouille + filet d’huile ,
€ 1/8 de Camembert, ½ baguette
€ 1 poire, 1 café avec1 sucre, etc,…
Je vous remercie d’avoir consacré un peu de votre temps à l’évaluation de votre alimentation.
Nous pourrons en discuter lors de notre prochaine rencontre.