Cas clinique pour les DCEM 2 de Lyon sud –Spécialité de

Cas clinique pour les DCEM 2 de Lyon sud –Spécialité de Neurologie-Neurochirurgie
(Session de rattrapage de juillet 2011 – Professeur Emmanuel JOUANNEAU
Vous recevez en consultation monsieur G, droitier, moniteur d’auto-école, âgé de 53 ans pour
des céphalées évoluant depuis deux semaines. Ces dernières sont nettement majorées le matin
et s’améliorent avec l’orthostatisme. Monsieur G a vomi plusieurs fois ces derniers jours sans
effort et sans réels nausées associées. Ces vomissements ont un effet bénéfique transitoire sur
les céphalées.
Par ailleurs, monsieur G a ressenti à plusieurs reprises d’étranges sensations durant les
dernières semaines. Chaque épisode était semblable durant quelques minutes avec une
impression de « déjà vu » et une perception de musique. Ces phénomènes ne sont pas rythmés
par les céphalées.
Votre examen clinique est sans particularité (y compris sur le plan ORL et cutané) sur le plan
général et les aires ganglionnaires sont libres.
Sur le plan neurologique :
-Discrète hémiparésie gauche aux manœuvres de Mingazini et Barré.
-Réflexes ostéo-tendineux moins vifs à droite qu’à gauche.
-Signe de Babinski et de Hoffmann présents à gauche.
-L’ophtalmoscopie directe réalisée au lit du patient retrouve une pâleur des bords de la papille
qui sont par ailleurs peu nets.
1) Donnez le nom du tableau clinique présenté par le patient.
2) Que vous évoquent les sensations étranges ressenties par monsieur G ? Justifiez.
3) Quels sont les deux examens paracliniques que vous prescrivez (un radiologique et un
autre électrophysiologique)? Précisez pour chacun d’eux leur objectif principal.
L’examen suivant est réalisé.
4) Décrivez et interprétez cet examen.
5) Quels diagnostics peuvent être évoqués ? Quelles séquences complémentaires d’IRM
sont actuellement réalisées pour aider au diagnostic et quel autre examen simple
d’imagerie est nécessaire dans ce contexte
6) Quelle est votre conduite à tenir?
Correction du cas clinique pour les DCEM2 Spécialité de Neurologie-Neurochirurgie
Professeur Emmanuel JOUANNEAU - Session de rattrapage de juillet 2011
Question 1 : (2,5)
Syndrome d’hypertension intracrânienne devant la triade (1,25):
-Céphalées (majorées par le décubitus, calmés par les vomissements). (0,25)
-Vomissements incoercibles. (0,25)
-Œdème papillaire bilatéral au fond d’œil. (0,25)
Question 2 : (1)
Crises comitiales partielles simples (0,5) car :
-Stéréotypées.
-Pas de pertes de conscience associées.
- Le sujet rapporte les phénomènes ressentis durant la crise.
De localisation temporale (0,5) car :
-Les phénomènes auditifs orientent vers le gyrus de Heschl (gyrus temporal transverse).
-Les phénomènes dysmnésiques orientent vers une atteinte temporale interne.
Question 3 : (1,5)
Une imagerie cérébrale sans et avec injection de produit de contraste (scanner et IRM
tous deux acceptés), au mieux une IRM à la recherche d’un processus expansif intracrânien à
évoquer un premier lieu devant l’association d’un déficit, de signes d’HIC et des crises
partielles (1).
Un EEG (4) devant une clinique très évocatrice de crises partielles simples qui pourra guider
la prise en charge thérapeutique (0,5).
Question 4 : (1,5)
IRM cérébrale en coupe coronale T2 (fig.1) et axiale T1 GADO (fig. 2 et 3) (0,5).
Processus expansif temporo-insulaire droit (0,5).
Contours nets et irréguliers avec une prise de contraste périphérique et un centre
nécrotique (0,5).
Effet de masse responsable d’une déviation des structures médianes et d’un engagement sous
falcoriel.
Question 5 : (1,5)
Au total processus expansif temporal droit pouvant faire discuter une tumeur gliale de haut
grade, une métastase ou un abcès (1).
IRM de perfusion, spectroscopie, diffusion (0,25)
Il est nécessaire de compléter le bilan à la recherche d’un primitif par un scanner cervicothoraco-abdomino-pelvien (0,25).
Question 6 : (2)
Hospitalisation en urgence en service de neurochirurgie ou milieu spécialisé (1).
Traitement antalgique de palier OMS adapté (0,25).
Mise en place d’un traitement anti-œdémateux compte tenu de l’HIC (0,25).
Mise en place d’un traitement anti-comitial (0,25).
Traitement étiologique avec exérèse chirurgicale et envoie de la pièce opératoire en
anatomopathologie (0,25).