FICHE DE PRE-INSCRIPTION Workout Basketball
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FICHE DE PRE-INSCRIPTION Workout Basketball
FICHE DE PRE-INSCRIPTION Workout Basketball Camp PHOTO DU STAGIAIRE ETAT CIVIL DE L’ENFANT MINEUR OU DU STAGIAIRE NOM : ………………………………………………. PRENOM………………………….. Date et lieu de naissance : ………/………/………… à …………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………….. Code postal : ………………………. Ville : …………………………………. ………….. Enfant ou Stagiaire licencié en Club : OUI NON Nom du Club et catégorie du stagiaire :…………………………………………………...... Taille :……………………………………………………………………………………….. Poids : ……………………………………………………………………………………….. Taille maillot : XS S M L XL XXL Taille short : XS S M L XL XXL Pointure Baskets : …………………………………………………………………………… NOM et Prénom du père :…………………………………………………………………… NOM et Prénom de la mère :………………………………………………………………... Numéros de téléphone :…………………………………………………………………….. Domicile …………………………………………..……………………………………….. Portable(s) ………………………………………………………….……………………….. Travail ………………………………………… …………………………………………… Adresse email du responsable légal : Numéro sécurité sociale de la personne qui couvre l’enfant mineur : …………………………………………… Numéro CAF : ………………………………………………………… Numéro Mutuelle : …………………………………… Nom (Mutuelle) : ………………………………. Adresse (Mutuelle) :………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Assurance responsabilité civile : Nom …………………………………………………. Numéro ………………………………………. Adresse …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… INFORMATIONS CONCERNANT LES PARENTS DE L’ENFANT MINEUR Etes-vous : - séparés ? … oui … non - divorcés ? … oui … non Si oui, y a-t-il eu un jugement ? … oui … non Si oui, merci de fournir la photocopie de droit de garde (autorité parentale). 4 – AUTORISATION Je soussigné, …………………………………………………………, responsable légal de l’enfant, autorise mon enfant …………………………………………………… à participer au CAMP du « WORKOUT BASKET-BALL CAMP » Qui aura lieu à ……………….. Du ………au ………..2011. Et m’engage à régler la somme de ……… € en …… fois. Date : Signature du responsable légal de l’enfant : REGLEMENT POSSIBLE EN 3 FOIS 1er VERSEMENT Montant : ………… € chèque espèces N° Chèque : ……………………………………… Date : ……/……/……… 2ème VERSEMENT Montant : ………… € chèque espèces N° Chèque : ……………………………………… Date : ……/……/……… 3ème VERSEMENT Montant : ………… € chèque espèces N° Chèque : ……………………………………… Date : ……/……/……… TOTAL versé par la famille ………………………..……€ TOTAL autres organismes ……………………….…...€ TOTAL GENERAL …………………………… Votre réservation sera confirmée dès réception de ce bulletin dument signé et rempli, accompagné de (L’acompte des arrhes) Adresse du siège : WORKOUT BASKET BALL CAMP Eddy Lamie 06/16/33/94/09 Vacher Antony 06/89/89/45/92 2 Impasse des Préssoirs (Village Ham) 95000 Cergy Adresse de l’hebergement : Creps Dinard 24 rue des Marettes Dinard, France Un mini bus sera mis à disposition par le CREPS de Dinard pour l’arriver et le départ des stagiaires en gare de ST Malo. 4 Séjours : Semaine 1 : Du 24 Juillet 14H00 au 30 Juillet 14H00 Semaine 2 : Du 31 Juillet 14H00 au 6 Août 14H00 Semaine 3 : Du 7 Août 14H00 au 13 Août 14H00 Semaine 4 : Du 14 Août 14H00 au 20 Août 14H00 Tarification : 370 € Semaine en pension complète: Equipement complet spalding Short et Maillot Réversible, Entrainement de basket, Aqua gym Piscine 3 fois, Plage, Musculation, Vidéo, Concours. 315 € Semaine en demi-pension:(Petit déjeuner et déjeuner) Equipement complet spalding Short et Maillot Réversible, Entrainement de basket, Aqua gym Piscine 3 fois, Plage, Musculation, Vidéo, Concours. 213 € Semaine en externat : Equipement complet spalding Short et Maillot Réversible, Entrainement de basket, Aqua gym Piscine 3 fois, Plage, Musculation, Vidéo, Concours.