téléchargement du dossier de théorie

BORDEREAU D’INSCRIPTION
A IMPRIMER ET A ENVOYER AVEC VOTRE REGLEMENT A :
BATEAU ECOLE DEFIM NANTES : 6 QUAI DE VERSAILLES 44000 NANTES
Je désire m’inscrire à une formation aux permis bateau de plaisance à moteur
(cocher la case) :
PERMIS COTIER
PERMIS COTIER
PERMIS RIVIERE
PERMIS RIVIERE
Code et conduite
Code seul
Code et conduite
Code seul
□
□
□
□
EXTENSION
PERMIS HAUTURIER
GRANDE PLAISANCE
HAUTURIERE
Permis côtier + extension
□
□
□
NOM : _________________________________________
PRENOM : ______________________________
ADRESSE : _________________________________________________________________________________
CODE POSTAL :
NE LE :
__________________________________ VILLE : ________________________________
___ /____/ _____
TELEPHONE :
NE A : ____________________________
____________________________________ PORTABLE :
CODE POSTAL : _____________
___________________________
E-MAIL : ___________________________________________________________________________________
Merci d’écrire lisiblement et de faire attention aux points et aux tirets.
JE POSSEDE DEJA LE PERMIS BATEAU : ______________________________________________________
DATE DE STAGE DESIREE : __________________________________________________________________
Voir sur le site web : www.defim-nantes.com
DATE D’EXAMEN DESIREE :
________________________________________________________________
CI-JOINT MON REGLEMENT DE :
EN CHEQUE OU ESPECE
A RECEPTION DE CE BORDEREAU, L’ECOLE DE NAVIGATION DEFIM NANTES VOUS ENVERRA PAR MAIL OU
PAR COURRIER UNE CONVOCATION.
L’INSCRIPTION A L’EXAMEN THEORIQUE SE FERA SOUS RESERVE DU DEPOT COMPLET DE VOTRE DOSSIER
D’EXAMEN AU PLUS TARD 15 JOURS AVANT LA DATE DE FORMATION ET EN ACCORD AVEC LE SERVICE
PLAISANCE DDTM/DML44 (sous réserve d’acceptation de votre dossier d’examen par l’administration)
(A la suite de votre examen théorique le bateau école convoquera le candidat pour effectuer la conduite du bateau et sa validation)
FAIT A :
LE :
SIGNATURE :
Merci de recopier la phrase ci-­‐dessous : « Je déclare avoir lu et accepte sans réserve les conditions générales du contrat de formation DEFIM » DEFIM
Site Internet : www.defim-nantes.com
Tel : 02 40 08 00 04
(Signature des parents ou tuteur pour les mineurs) Mail : [email protected]
Demande d’inscription à une extension du permis de
conduire des bateaux de plaisance à moteur
N° 14680*01
Ministère chargé de
la mer et
des transports
5
Eaux maritimes :
Extension « hauturière »

Eaux intérieures :
Extension « grande plaisance eaux intérieures »

Décret n° 2007-1167 du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié
Identification du demandeur
 Monsieur
Madame
Nom de famille

(suivi du nom d’usage s’il y a lieu)
Né(e) le
Prénoms (au complet dans l’ordre de l’état-civil)
A
Nationalité
Adresse complète :
Numéro
Extension
Code postal
Localité
Téléphone
Numéro du
candidat(e)
Nom de la voie
Pays
Courriel
І__І__І__І__І__І__І__І__І
(renseignement à fournir par l’établissement de formation)
Composition du dossier d’inscription
La présente demande complétée
Un timbre fiscal correspondant au droit d’inscription
Une photographie d'identité récente et en couleur (1)
Original du titre permettant l’inscription à l’extension et éventuellement des autres titres
(1) Les titulaires d’un permis délivré après le 1er janvier 2008 en sont dispensés
Je soussigné(e), déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts
Fait à :

le,
Signature
Timbre fiscal correspondant
au droit d’inscription
38€
(à coller ici par le demandeur)
La loi n° 78-17 du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes
physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l’organisme géograph iquement dépendant où la
demande a été déposée.