ERP mesure_mobiderm_bras-06_1209311

MANCHONS
MOBIDERM ®
N° de dossier pour renouvellement :
IDENTIFICATION DU DÉTAILLANT
Nom du prescripteur :
.................................................................................
Nom du patient : ..................................................................................................
Date :
Prénom du patient : ..................................................................................................
Date de naissance :
Adresse :
Code Client :
...........................................................................
Taille du patient :
.................................................................................................
Sexe :  M
............................................................................................................................
...............................................
 F  Enfant
 1er traitement
.......................................................................................................................................................
Quantité :
..............
Commentaires :
Dans la mesure du possible, merci de joindre des photos du membre à appareiller
�
! Précision concernant les prises de mesure pour la longueur du manchon.
La main doit être posée sur la cuisse.
Bien positionner les repères anatomiques demandés avant la prise de mesure.
Longueur entre le poignet et le coude 1 3 : bien partir du milieu du poignet pour venir rejoindre la pointe
du coude, il y a donc un effet de rotation du mètre ruban.
Pour la longueur entre le coude et l’acromion 3 7 , bien positionner le mètre ruban à l’extérieur du bras
en partant de la pointe du coude pour rejoindre la tête de l’acromion.
Pour la main, dessiner l'extrémité de la mitaine et hachurer la zone couverte par l'orthèse pour continuer
la prise de mesure.
Modèle
Manchon simple
Manchon avec mitaine et pouce
Manchon avec mitaine sans pouce
Adjonction payantes
Ouverture
7
auto-agrippant uniquement
Maximum 1/3 de la hauteur
totale du produit
Circonférences (cm)
gauche
droite
5
a Circonf. du poignet à sa partie la plus étroite
b Circonf. au point équidistant entre le poignet
et le coude. Si l'œdème est très localisé,
le point 2 devient le bord inférieur de l'œdème.
c Circonf. au pli du coude
e
4
d
e Circonf. du bras à la hauteur du pli axillaire
Hauteurs
3
gauche
l5
l 2 Du poignet au point 2
l 3 Du poignet au coude (1 - 3)
l4
2
l 4 Du poignet au point le plus fort du biceps (1 - 4)
i
Circonf. de la main à l'extrémité de la mitaine
j
Circonf. à la l'extrémité du pouce
gauche
droite
l2
1
Main
l9
gauche
l 0 Longueur du pouce (minimum 2 cm)
a
l1
k
k Circonf. à la base du pouce
Hauteurs
b
l3
l 5 Du poignet à la hauteur du pli axillaire (1 - 5)
Circonférences (cm)
c
droite
droite
l0
8
l8
j
i
l 1 Du poignet à la base du pouce (1 à k)
l 8 Distance entre la 1ère commissure
et l'extrémité de la mitaine (minimum 2 cm)
l 9 Du poignet à l'extrémité de la mitaine
repères anatomiques
GROUPE ERP 3232 Autoroute Laval ouest, Laval Qc H7T 2H6
Tél. 1(800)361-3537 Fax: 1(800)789-8035 [email protected] www.erp.ca
circonférence
longueur
indice 06 (Sept. 2012)
Bras
d Circonf. au point le plus fort du biceps