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Réseau pour la prise en charge des Diabétiques de l’Est du Loiret
Infirmière coordinatrice du réseau
Mme Catherine GILET
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Médecins Endocrinologues,
Diabétologues, Nutritionnistes
Dr Alina CIOFU
Dr Nelly HERNANDEZ
Dr Fabrice LAGARDE
Médecins Généralistes
Dr Jean-Marc SAINT-GIRONS
Dr Frédérique PAEPEGAEY
Dr Maurice CIRAS
Dr Salomon NAHMIAS
Médecin Gériatre
Dr Emmanuel TISSIER
Si vous avez bien compris les informations qui vous ont été données et que vous souhaitez
adhérer au réseau, faites en part à votre médecin, complétez le formulaire d’adhésion cidessous et retournez-le à l’adresse indiquée :
Nom: ………………………………………..………………………………………………………………………….…………………..….
Pharmacien
Mr Jean-Pascal TAGOT
Prénom: ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………
Infirmière libérale
Mme Doris BOURDAIS
Diététiciennes
Mme Sandra LAVEAU
Mme Françoise ROUGERIE
Né(e) le : …………………………………………………….…………………………………………………………………………..….
Podologues
Mr Jean-Luc DAVID
Mme Gaëlle DEROME
Adresse :
……………………………………………………… ……………………………………………………………………………..……………...
Ingénieur informatique
Mme Catherine BILLARD
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Aide-soignants
Mme Dominique LINARD
Mr Jacques MAREST
Code Postal : ……………………….…. Commune :………………..………………………………………...………….….
Téléphone(s) : …………………………………………………………..……………………………………………………………..
Secrétariat
Melle Sophie BEAUVALLET
Tél. : 02.38.95.18.21
e-mail : [email protected]
Adresse e-mail :……………………………………………………..……………………………………………………………...
Mention manuscrite :
« J’ai bien compris les informations qui m’ont été données »
sb
Ö ________________________________________________________
Fait à …………………………………… le :……………………
(Signature)
CENTRE HOSPITALIER DE L’AGGLOMERATION MONTARGOISE
BP 725 658 rue des Bourgoins - AMILLY - 45207 MONTARGIS CEDEX - tél : 02.38.95.91.11 – Télécopie : 02.38.95.90.22