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Demande de remboursement partiel des titres de transport utilisés pour les trajets
résidence habituelle
lieu de travail hors de l’Île-de-France et dans les départements d’outre-mer
Fonctionnaires et agents non titulaires
Ce document doit être complété en vue de bénéficier de la prise en charge partielle du prix des titres d’abonnements de transport
prévue par la loi n° 82-684 du 4 août 1982 et le décret n° 2006-1663 du 22 décembre 2006 modifié.
Nom et prénoms : ............................................................................................................................................................................
Adresse personnelle : ......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
Affectation (intitulé et adresse du lieu de travail) : ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
N.B. : en présence de plusieurs lieux de travail, merci de remplir autant de formulaires que de lieux de travail susceptibles d’ouvrir droit à remboursement partiel.
Quotité de temps de travail inférieure à 50 % (durée de travail mensuelle inférieure à 76 heures) :
oui
non
Agent fonctionnaire, indiquez votre matricule : ................................................................................................................................
Agent non titulaire, précisez la date de début et de fin de votre contrat : .........................................................................................
Agent non titulaire, si vous travaillez parallèlement pour un autre employeur public que l’Inserm, précisez la rémunération
mensuelle versée par cet employeur : ................. € brut.
Arrêt, gare ou station de départ (domicile) :
......................................................................................................
Arrêt, gare ou station d’arrivée (lieu de travail) :
..................................................................................................................
DESIGNATION DU TITRE DE TRANSPORT SOUSCRIT
Les titres de transports susceptibles de donner lieu à un remboursement partiel par l’Inserm sont les suivants :
Carte ou abonnement annuel ou à renouvellement tacite à nombre de voyages illimités (lorsque le transporteur propose une formule
annuelle, les agents fonctionnaires et les agents non titulaires recrutés pour une durée égale ou supérieure à 1 an doivent y souscrire).
Carte et abonnement hebdomadaire ou mensuel, ou à renouvellement tacite à nombre de voyages limités ou illimités.
N.B. : les cartes et abonnements « à renouvellement tacite » sont des titres souscrits pour une durée supérieure à un mois et reconduits automatiquement par
prélèvement automatique mensuel sur votre compte courant.
Moyens de transport utilisés pour les déplacements domicile-lieu de travail
(nom des transporteurs)
Abonnement(s)
souscrit(s) auprès Date de début d’utilisation
des transporteurs
( )
Coût hebdomadaire
/ mensuel du titre
*
A.
€
B.
€
C.
€
D.
€
( ) indiquez le numéro (
ou
*
) correspondant à la carte ou à l’abonnement utilisé.
Pour bénéficier du remboursement, joignez impérativement à ce formulaire :
la copie des titres de transport nominatifs indiquant leur durée de validité,
ou, si la durée de validité n’est pas indiquée sur le titre, la copie des titres nominatifs et leurs justificatifs de paiement (reçus,
factures, attestation du transporteur...).
Déclaration sur l’honneur :
Je soussigné(e)..........................................................................................................................., déclare :
utiliser les transports publics comme indiqué ci-dessus,
ne pas bénéficier d’un transport assuré ou remboursé par l’Inserm,
ne pas être logé(e) par l’Inserm dans des conditions telles que je ne supporte aucun frais de transport pour me rendre à mon lieu de travail,
ne pas bénéficier, à aucun titre, de la prise en charge des frais de transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail ou d’indemnités
représentatives de frais pour les déplacements domicile-travail.
Je certifie l’authenticité des renseignements précités et m’engage à :
- signaler immédiatement à l’Inserm tout changement intervenu portant sur l’un des éléments d’information ci-dessus,
- tenir à la disposition de l’Inserm, aux fins de contrôle, le ou les titre(s) de transport utilisé(s).
DRH/BR - Janvier 2009
Vu et vérifié
Le Chef de Service
A …………………………...........................…, le ………………………………….
Signature de l’agent :
Toute fausse déclaration est susceptible d’entraîner l’application des sanctions disciplinaires prévues au titre II
du statut général des fonctionnaires, voire de sanctions pénales (article 22 de la loi n° 68-690 du 31 juillet 1968).
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