Formulaire de demande de licence de competition

Photo d’identité FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT POUR LE DANSEUR DE COMPETITION DEMANDE DE LICENCE DE COMPETITION STANDARD – LATIN – FORMATION – FREESTYLE Licence valable du 1er octobre 2015 au 30 septembre 2016 A compléter par le danseur de compétition (en lettres majuscules). (*) biffer les mentions inutiles. DONNEES PERSONNELLES S Prénom Nom: Numéro de membre FWBDS Nationalité: Date de naissance: (JJ/MM/AAAA) Genre: M / F (*) DONNÉES DE DOMICILE Rue + numéro: Code postal + Localité: E-­‐mail: Numéro de téléphone Langue : FR / NED (*) Numéro Mobile.: DISCIPLINE DE DANSE À LAQUELLE LE DANSEUR DE COMPÉTITION DÉSIRE PARTICIPER. Standard Oui/Non (*) Formation Oui/Non (*) Latin Oui/Non (*) Free Style Oui/Non (*) DONNEES SPORTIVES Club / Association Partenaire de danse: Prénom + Nom: Classe: Standard Latin Free Style Standard: Freestyle Latin: Déclaration du danseur de compétition. ¨ Le danseur de compétition est en accord avec les termes du Règlement Sportif .Le Règlement Sportif de la FBDS est disponible sur le site de la FBDS, FBDS-­‐Règlement Sportif. ¨ Le danseur de compétition n’émet pas d’objection à l’enregistrement de ses données personnelles auprès de la WDSF (avec entr’autre l’adresse E-­‐mail). ¨ Le danseur de compétition n’émet pas d’objection à l’usage de son adresse E-­‐mail pour la communication entre la FBDS et le compétiteur de danse. ¨ Le danseur de compétition donne également l’autorisation à la FBDS d’user de notre nom, prénom et en cas de nécessité de notre image prise lors d’une compétition officielle de la FBDS, avec bien entendu que tout usage commercial de celle-­‐ci est strictement interdit. Ce formulaire d’inscription complété sera envoyé au secrétariat de compétition via votre club Joindre: ¨ Une copie de la carte d’identité ou passeport (à partir de 14 an, plus jeunes, des parents) (les modifications doivent être immédiatement transmises) ¨ Photo d’identité. (4,5 cm x 3,5 cm) Date: Signature: (en cas de mineurs par les parents oule tuteur) 18.09.2015 FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT DU DANSEUR DE COMPETITION—DEMANDE DE LICENCE DE COMPETITION. Annuellement lors du début de chaque saison de danse et avant tout participation à la première compétition le danseur de compétition doit être enregistré. De par cet enregistrement, on reçoit une licence de compétition. L”enregistrement du compétiteur de danse est destiné à la communication et à pouvoir exécuter convenablement le gestion administrative des compétitions. Données personnelles. Le nom et prénom, date de naissance, sexe et données d’adresse sont les données de base du danseur de compétition. Les données d’identification sont importante pour le carnet de compétition/ passeport de danse du compétiteur. Discipline de danse-­‐ Catégorie et classe. Le danseur de compétition peut participer à plusieurs disciplines de danse. Danser en compétition avec différents partenaires en même temps n’est pas permis . Avec exception dans les disciplines de danse: -­‐ Standard et Latin classe Débutants, D, C et B (un partenaire par discipline) -­‐ Danse de formation et Freestyle. • Article 4.1.2-­‐7-­‐8-­‐11 du Règlement Sportif. Données sportives. Ces données sont importantes pour la répartition dans les compétitions, résultats, points de promotion,…. Déclaration. ü Le danseur de compétition est lors de participation à une compétition d’accord avec les termes du Règlement Sportif. ü La FBDS usera des données personnelles uniquement de manière conforme à la loi de protection des données personnelles. ü La FBDS désire communiquer avec les danseurs de compétition via leur voie digitale et demande pour cela une adresse E-­‐mail. L’adresse E-­‐mail servira uniquement pour cette communication et à aucun autre but. Attestation médicale. Avant la première participation ou lors de celle-­‐ci, le danseur de compétition doit introduire une attestation médicale annuelle. Article 5 du Règlement Sportif. Le Règlement Sportif est disponible sur le site de la FBDS, www.bdsf.be , sous l’intitulé documents. Ce document d’enregistrement doit être introduit via votre club auprès du secrétariat de compétition. Joindre : • Une copie de carte d’identité ou passeport (à partir de 14 an, plus jeunes les parents) • (Toute modification doit être immédiatement transmise) • Une Photo d’identité. (une fois) • Une attestation médicale (voir le formulaire dans ‘’documents’’). Secrétariat de compétition ·∙ René Gommers -­‐ Sportdirecteur ·∙ ·∙ Kempenlaan 63 -­‐ 2160 Wommelgem ·∙ ·∙ TEL. / FAX: +32 (0) 3 353 69 40 ·∙ ·∙ [email protected] ·∙ [email protected] ·∙ 18.09.2015