Fiche de prêt la GO - Archives départementales de la Gironde

72, cours Balguerie-Stuttenberg
33300 – Bordeaux
[email protected]
Tél : 05.56.99.66.00
Fiche de prêt (*)
Version itinérante de « La Gironde Occitane »
à remplir par l’emprunteur
1
ÉTABLISSEMENT EMPRUNTEUR
Établissement emprunteur : …………………………………………………………………………………
Nom du directeur :
…………………………………………………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
N° de téléphone (standard) :
………………………………………………………………………………...
N° de télécopie :
…………………………………………………………………………………
Adresse électronique :
…………………………………………………………………………………
Statut de l’établissement emprunteur :
Service de l’État
Service d’une collectivité territoriale
Établissement public
Association régie par la loi du 21 juillet 1901
Société (à préciser)
Autre organisme (à préciser)
2
□
□
□
□
□
□
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………………………….
………………………………….
EXPOSITION
Adresse du lieu de l’exposition :………………………………………………………………...
(si différente de l’établissement emprunteur) :
………………………………………………….. ……
N° de téléphone :
………………………………………………..
N° de télécopie :
………………………………………………..
Adresse électronique :
….…………………………………………….
Dates de l’exposition :
Du…………………. au ……………….
Jours et heures d’ouverture au public :
Du…………………. au ……………….
De ………………h à …………………….h
1
3
LOCAUX D’EXPOSITION
Conditions de sécurité
oui □ non □
Modalités de surveillance de jour :
oui □ non □
Modalités de surveillance de nuit :
oui □ non □
oui □ non □
oui □ non □
extincteurs
oui □ non □
oui □ non □
oui □ non □
Interdiction de fumer :
Ignifugation du mobilier :
Système d’extinction :
De quel type ?
Système de détection de fumée :
Système de détection incendie
Système d’alarme incendie
4
TYPE DE PRÉSENTATION ENVISAGÉE
Supports de présentation existants :
De quel type :
5
oui
□
non
□
……………………………………………..............
ASSURANCE :
N° du contrat d’assurance couvrant les risques de l’exposition : ………………………
Attestation à joindre à la fiche de prêt
Fait à
Tampon et signature de l’emprunteur
Le
Bon pour accord,
Agnès Vatican
Directrice des Archives départementales de la Gironde,
* à renvoyer aux Archives départementales pour accord.
2