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FORMULAIRE DE PROPOSITION D’ASSURANCE "TOUS RISQUES"
POUR ÉQUIPEMENTS ET INSTRUMENTS MUSICAUX
AUX MUSICIENS DU QUÉBEC SEULEMENT
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Nom du proposant(e)______________________________________________________ Numéro d’assurance social : _____________________________
Êtes vous un(e) membre en règle de La Guilde des Musiciens du Québec, OUI : ________ # de membre ____________________ NON : _____________
Ad. De résidence : ____________________________________________ Ville ___________________________ Code Postal : ________ - ___________
Ad. D’affaire si différente : _______________________________________ Ville ___________________________ Code postal _________ - ___________
No. de tél. : ________ - ________ - ____________ No. de télécop. : ________ - ________ - ____________ Autre # : ________ - ________ - __________
Adresse électronique : __________________________________________________________________________________________________________
a) Fonction, occupation :___________________________________________________
b) Date de naissance : _____________________
a) Est Musicien(e) professionnel(le) depuis : _______année(s)
b) État matrimonial : _______________________
Présent employeur régulier incluant l’enseignement ou détail d’un contrat actuel : ______________________________________________________________
Décrire le lieu de votre travail principal :________________________________________________________________________________________________
Description générale et valeur totale de la propriété à assurer (joindre une liste si l'espace est insuffisant) :
Description de l’instrument
# de série
Date de la dernière
évaluation
Valeur
Voir liste ci jointe avec copie de(s) la dernière(s) évaluation(s)
12. a) Endroit ou sont rangés les instruments lorsque non utilisés : _________________________________________b) Genre d’édifice : __________________
13. Est-ce que ce lieu est équipé de :
a) Système d’alarme relié à une centrale? ____________________
b)
Système d’alarme local? _________________
Nom de la compagnie : ____________________________________ Averti en cas de Feu? __________ Averti en cas d’infraction? ______________
c) Détecteur de fumée? ________ d)
Serrure à penne dormant? ________ e) Édifice avec garde de sécurité? ________
f)
Système de gicleur? _________ g) Autre protection (décrire) _________________________________________________
14. Le proposant a-t-il subit des pertes (assurées ou non) durant les 5 dernières années et qui auraient été assurables sur ce genre d'assurance? _______________
Si oui, inscrire date, circonstance et montant de la perte.___________________________________________________________________________________
15. Est-ce qu'on vous a déjà refusé ou annulé quelque forme d'assurance? ________ Si oui, expliquez les circonstances : _________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
16. Assureur présent ou précédent : ________________________________ Numéro de police : ___________________ Date d’expiration ___________________
17. Perte payable à un tiers (créancier si applicable) : ________________________________________________________________________________________
18. Informations générales – Expliquer les réponses affirmatives ci-dessous :
OUI
NON
a) Instruments et/ou équipements loués ou empruntés?
________
________
b) Instruments et/ou équipements loués ou prêté à d’autres?
________
________
c) Instruments et/ou équipements utilisés pour des cascades (sous terre, sur ou sous l’eau, dans les airs)?
________
________
d) Le proposant est-il membre d'un orchestre?
________
________
Si oui , donner le nombre de membres et leur âge respectif (si moins de 6). _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Combien d'années dans cet orchestre? ______________ Genre de musique? __________________________________________________________
Explications pour les réponses affirmatives: ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
REMARQUE: La signature de cette proposition ne lie pas le proposant ou l'assureur à compléter l'assurance, mais il est consenti que l'information contenue sera la
base du contrat si la police d'assurance est émise. Si une des questions ci-dessus a été répondues frauduleusement, ou d'une telle manière à dissimuler ou
dénaturer toute circonstance ou fait matériel concernant cette assurance ou le sujet de celle-ci, la protection et la police d'assurance en entier seront nuls. La
protection n'est pas valide jusqu'à réception et acceptation de cette proposition, incluant le paiement entier de la prime, avec les évaluations accréditées requises,
avec la liste détaillée et complète d'équipement / instruments à être couverts et une note de couverture ou une police d'assurance émise par l’assureur en cause. La
liste doit inclure la description complète, le numéro de série et la valeur de chaque article à être assuré.
Les renseignements relatifs à votre ou vos demandes d'assurances pour vos biens seront considérés comme confidentiels pour fin d'assurance seulement. Seules les
personnes reliées au domaine de l'assurance ou toute autre personne que vous avez autorisée, auront accès à ce dossier. Vous pouvez consulter votre dossier au
bureau du courtier ou de l'assureur durant les heures d'ouverture ou encore en obtenir une copie par une demande écrite de votre part. Les frais de reproduction
seront à la charge du client qui désirera obtenir une copie de son dossier,
Nous avons / J'ai lu la présente et au meilleur de notre / ma connaissance et croyance ceci représente les faits véridiques.
Date:
__________________________
Nom du Proposant:
______________________________________________________________________
s.v.p. écrire en caractères d'imprimerie
Signature :
________________________________________________________________
RETOURNER À:
CENTRE D'ASSURANCES MEILLEUR INC.
COURTAGE D'ASSURANCES DE PERSONNES ET DE DOMMAGES
289 LAFRANCE OUEST, ST-BASILE-LE-GRAND, QC. J3N 1C8
Tél.: (450) 653-9741 1-800-465-0753 Fax.: (450) 653-6216
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