Atteinte Pulmonaire au cours de la Sclérodermie Systémique

Atteinte Pulmonaire au cours de la
sclérodermie systémique
D. Si Ahmed-Bouali, F. Bouali, A. Tidjani, N. Ouzani, A. Kherra, Z.
Lerari, S. Oudrar, F. Haddoum, F. Otmani, M. Arrada.
Service de Médecine Interne, CHU Mustapha, Alger
Introduction
FIBROSE
Peau
Poumon
Appareil digestif
Cœur
ATTEINTES VASCULAIRES
Phénomène de Raynaud
Crise Rénale
Hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP)
PERTURBATIONS
IMMUNOLOGIQUES
Autoanticorps spécifiques
Anti-Scl70
Anti-centromère
Anti-ARNPolIII
Autoanticorps non
spécifiques
Introduction

La pneumopathie interstitielle fibrosante (PIF):
atteinte fréquente de la sclérodermie systémique (ScS),
 principalement dans les formes diffuses de la maladie.



Même si elle n’est sévère que chez environ 16% des
patients, elle représente aujourd’hui la première cause
de mortalité dans la ScS.
Longtemps asymptomatique, symptomatologie non
spécifique: Dépistage+++
Steen V. Changes in causes of death in SSc over the past 30 years.
Arthritis Rheum. 2004; 50: S422.
Objectifs

Identifier et préciser la fréquence des manifestations
pulmonaires liées à la sclérodermie.

Etablir des corrélations avec le type de sclérodermie.
Matériels et Méthodes

Etude prospective.

De Janvier 2008 à Mai 2012,
Critères d’inclusion:



tout patient, âgé de plus de 16 ans qui présentait une
sclérodermie systémique répondant aux critères de
classification, de Leroy et Medsger modifiée.
Nos patients avaient bénéficié d’une recherche
systématique d’une atteinte pulmonaire sur le plan
morphologique et fonctionnel.
Données Epidémiologiques
Répartition des patients selon le
sexe
Age moyen des patients à
l’inclusion en fonction du sexe
41.1ans ±13.03
extrêmes 21-71ans.
17%
83%
P=0.28
Hommes
Femmes
Sex ratio:5F/1H
59 patients de race blanche
Un patient de race noire
41,76ans±13.09
(21-71ans).
37.80ans±12.80
(26-60 ans)
Anomalies morphologiques et
fonctionnelles: 25 patients (41.7%)
25
21 scl 70, 1neg
20
4
15
21
88%
10
5
femmes hommes
Âge moyen : 45.04ans+/-14.78
[24-71ans]
2 ACA, 1 neg
0
SSc Diffuse
Durée moyenne d’évolution SS/ 1er symptôme
8.34ans±8.95 (1an-31ans).
SSc Limitée
Anomalies morphologiques et
fonctionnelles: 25 patients (41.7%)
Clinique / EFR

Clinique:




Dyspnée: 14 patients
(stade II)
Toux séche: 1 patient
Douleurs thoraciques: 1
patiente
EFR:


CVF>70%: 8 patients
CVF<70%: 16 patients
Radiographie/ TDM thoracique


Bilatérales, périphériques et
basales
Lésions décrites:





Aspect en rayon de miel: 7
patients:
Aspect en verre dépoli: 10
patients
Images kystiques: 3 patients
Images micronodulaires
infracentimétriques: 6 patients
Autres:


microADP, EPL: 2 patients
Bronchectasies: 1 patient

Atteinte pulmonaire sévère:
 Atteinte
morphologique (TDM) estimée au-delà de 20%
avec une CVF < 70%.
14 patients (4 hommes /10 femmes)

Traitement Immunosupresseur: 10 patients (3H/7F)
Cyclophosphamide 750mg/m2 / mois IV 6mois
 Relais par Azathioprine 2.5mg/kg/j


Evolution:
stabilisation des CVF et des données TDM à 6 mois et à 2
ans de traitement chez 7patients. ( 1 moins d’un an)
 Décès : 1 patient
 Arrêt du trt IS / tumeur border line de l’ovaire.

Discussion

La PIF est une atteinte fréquente de la ScS.




La PIF peut se manifester par :




Longtemps asymptomatique
la dépister précocement
et initier un traitement immunosuppresseur lorsque l’évolution de la maladie est rapide.
un trouble de la diffusion alvéolo-capillaire (diminution de la DLCO) qui est souvent le
signe le plus précoce (non spécifique / HTAP).
ou un trouble ventilatoire restrictif, défini par une diminution de la capacité pulmonaire
totale (CPT) ou de la CVF: 40.13+/-13.03 (30-67%).
Le test de marche de 6 minutes. Son interprétation doit donc être prudente dans le
contexte de sclérodermie (non spécifique)
La radiographie standard n’est pas spécifique (infiltrats réticulo nodulaires non
spécifiques)
Branley HM. Respiratory Medicine CME. 2010; 3: 10–14.
Discussion

La TDM –HR est d’un apport considérable



Dépister les formes précoces +++
Schurawitzki et al. ont retrouvé des signes d’atteinte interstitielle chez 91% des
patients atteints de ScS alors que seuls 31% avaient des anomalies à la
radiographie standard.
Au stade précoce de la PIF:




des micronodules
des opacités en verre dépoli sont observées (PINS), avec une prédominance aux
segments postérieurs des lobes inférieurs.
Dans les formes plus évoluées apparaissent des opacités en rayon de miel.
L’absence de lésions au moment du diagnostic est un critère de bon pronostic:

dans une étude sur 90 patients, Launay et al. ont montré que 85% des patients ayant un
scanner initial normal n’avaient pas développé de PIF pour une durée moyenne de suivi de
5 ans.
J Fran Viet Pneu 2011;02(05):13-20
Discussion

Lavage broncho-alvéolaire et biopsie pulmonaire
nombreuses études
 résultats non concordants.
 une alvéolite (définie par une cellularité élevée) est
retrouvée chez 38% des patients présentant des opacités
en verre dépoli au scanner thoracique
 Scleroderma Lung Study, il n’a pas été retrouvé de lien
entre l’existence d’une alvéolite et la réponse au traitement
immunosuppresseur.
 LBA réservé à des situations de doute diagnostique

De Santis M and al. Respir Res. 2005;6:96.
J Fran Viet Pneu 2011; 02(05):13-20
Strange C and al . Am J Respir Crit Care Med. 2008, 177(1):91-8.
Discussion


Les options thérapeutiques pour cette atteinte grave
de la ScS sont actuellement limitées.
L’hypothèse d’un phénomène inflammatoire précoce
dans la physiopathologie de la PIF a conduit à
l’utilisation de traitements immunosuppresseur.
 Corticothérapie
 Doses
avec prudence+++ / CRS+
faibles (<15mg/j)
 Notre série: une patiente avait reçu une CTC thérapie
Discussion

Immunosuppresseurs
 Cyclophosphamide
(CYC) / 10 patients
 Deux
études randomisées contre placebo ont permis de
mieux évaluer l’intérêt du CYC dans le traitement de la PIF.


La Scleroderma Lung Study a inclus 158 patients atteints de
PIF./ CYC (2mg/kg par jour pendant 12 mois)
Une autre étude, menée chez 45 patients, randomisés pour
recevoir du CYC (6 injections mensuelles) suivi d’un traitement par
azathioprine ou un placebo,
 montré
une tendance à l’amélioration de la CVF dans le
groupe traité, sans atteindre une significativité statistique .
Tashkin DP and al. N Engl J Med. 2006 Jun 22;354(25):2655-66.
Tashkin DP and al. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 15;176(10):1026-34.
Luc Mouthon1 and al. Presse Med. 2006; 35: 1943-51
Discussion

AZA:


Traitement d’entretien+++ (7patients dans notre série)
Autres
MMF
 Rituximab (qq essais, après trt conventionnel)
 Imatinib : inhibiteur de tyrosine kinase
 Intensification thérapeutique suivie d’autogreffe de cellules
souches hématopoïétiques
 anti-TGF β1 et antagoniste des récepteurs de l’endothéline
1 (Bosentan) : aucun bénéfice de ces molécules.
 Transplantation pulmonaire

Florea L, Farge D. La Revue de médecine interne. 2008; 29: 80–83.
V. Cottin, J.-F. Cordier . La revue de médecine interne. 2007, 28:230-237
Conclusion



Les bénéfices des thérapeutiques actuellement
utilisées sont limités.
L’amélioration des connaissances sur la
physiopathologie et le développement de nouvelles
stratégies thérapeutiques est indispensable pour
améliorer la prise en charge des patients.
Dépistage précoce au stade utile +++