Bithérapie dans l`H..

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la FMC
du généraliste
n°
vendredi 10 octobre 2 0 03
22 61
dossier
La bithérapie
dans l’hypertension artérielle
c a h i e r
d é ta c h a b l e
Chez plus d’un hypertendu sur deux,
le traitement devrait à terme comporter
au moins deux molécules pour atteindre
l’objectif tensionnel. Les dernières
recommandations européennes
et américaines placent la bithérapie
en prescription initiale. L’Anaes est
en train d’actualiser ses avis d’avril 2000.
D R PASCALE NAU DI N-ROUSSELLE,
d’après un entretien avec le P R JACQUES B LAC H ER
(cardiologue, centre de diagnostic, Hôtel-Dieu, Paris)
objectifs
Sommaire
PAT H O LO G I E
EN QUESTIONS
Le test à l’urée
marquée
Quand et comment
l’utiliser pour
diagnostiquer une
infection à H.pylori
p. VII
ZAPPING
p. VIII
CORBIS- D. RIDLEY
> Comment situer les bithérapies dans l’éventail
des traitements antihypertenseurs ?
> Quelles sont les associations judicieuses ?
> Le praticien disposant déjà des recommandations
de l’Anaes doit-il intégrer à sa pratique les nouvelles
recommandations européennes et américaines ?
LE BON MOMENT POUR LA BITHÉRAPIE
De quoi parle-t-on ?
> L’hypertension artérielle (HTA) se définit par
une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg ou une pression
artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale
à 90 mmHg lors de mesures répétées, chez un
adulte ne prenant pas d’antihypertenseur et ne
présentant aucune maladie aiguë. Si cette définition est universellement reconnue, la classification des différents niveaux tensionnels a cependant évolué (voir encadré page II).
> L’Anaes (Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé) rappelle dans ses recommandations d’avril 2000 que le niveau tensionnel
n’est pas le seul élément à prendre en compte
dans l’estimation du risque cardio-vasculaire
global du patient. L’identification d’autres facteurs
de risque ou de maladies associées permet une
estimation personnalisée du risque. Cependant la
question de la stratification du risque cardiovasculaire et de ses conséquences sur la décision
thérapeutique (mise en route de moyens médicamenteux ou non médicamenteux, mono ou 2261-fmc-001-006
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FMC
dossier fmc la bithérapie dans l’hypertension a
bithérapie) n’est pas résolue de la même
manière par les guidelines européens ou américains
parus en 2003 (voir page IV, « Stratification du
risque cardio-vasculaire »).
> L’objectif tensionnel admis par la communauté
internationale est inférieur à 140/90 mmHg pour
tous les hypertendus. Sauf en cas de diabète ou de
néphropathie chronique (avec ou sans insuffisance
rénale), auxquels cas la pression artérielle doit se
situer en dessous de 130/80 mmHg.
Une ou deux molécules pour commencer ?
> Des recommandations françaises en cours de
réévaluation. Selon l’Anaes, le traitement pharma-
les différents niveaux tensionnels
Les dernières recommandations européennes reprennent la classification
des niveaux tensionnels figurant dans les recommandations internationales de
1999, émanant de l’OMS et de l’ISH (Société internationale de l’hypertension).
Six catégories sont définies (en mmHg) :
– PA optimale :
PAS < 120 mmHg et PAD < 80 mmHg
– PA normale :
PAS : 120-129 mmHg et PAD : 80-84 mmHg
– PA normale haute :
PAS : 130-139 mmHg et PAD : 85-89 mmHg
– HTA grade 1 (légère) :
PAS : 140-159 mmHg et PAD : 90-99 mmHg
– HTA grade 2 (modérée) :
PAS : 160-179 mmHg et PAD : 100-109 mmHg
– HTA grade 3 (sévère) :
PAS ≥ 180 mmHg et PAD ≥ 110 mmHg
Une septième catégorie concerne l’HTA systolique isolée : PAS ≥ 140 mmHg
et PAD < 90 mmHg.
L’Anaes se fonde sur la même classification.
Les experts américains du JNC 7* ne considèrent que quatre groupes,
mais introduisent la notion de préhypertension :
– PA normale :
PAS < 120 mmHg et PAD < 80 mmHg
– Préhypertension :
PAS : 120-139 mmHg ou PAD : 80-89 mmHg
– HTA grade 1 :
PAS : 140-159 mmHg ou PAD : 90-99 mmHg
– HTA grade 2 :
PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg
Le stade de préhypertension justifie pour les experts américains la mise en place ou
l’intensification des mesures non médicamenteuses. On peut prévenir l’HTA chez un
individu en jouant sur quatre facteurs : réduction du poids, diminution de la
consommation d’alcool et de sel (6 g de sel par jour maximum), pratique d’une
activité sportive à raison de quarante minutes tous les deux jours (natation,
bicyclette, marche à bonne allure). Mais ces mesures de prévention, très difficiles à
mettre en œuvre sur le plan individuel, le sont encore davantage à l’échelon collectif.
Par ailleurs, n’y a-t-il pas un risque d’effet délétère à expliquer à un patient dont la
pression artérielle est à 130/85 qu’il est « préhypertendu », c’est-à-dire
« prémalade » ? Pour autant, la prise en compte de la catégorie « préhypertension »
est une démarche qui reste intéressante s’il s’avère qu’elle est capable d’apporter un
bénéfice sur le plan opérationnel.
Pour l’heure, c’est le seuil de 140/90 mmHg qui fait foi pour dire qu’un
sujet est hypertendu ou non.
* Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
II
numéro 22 61 vendredi 10 octobre 2 0 03
cologique doit débuter par une monothérapie ou
par une association fixe pouvant être prescrite en
première intention (page IV). Trois bithérapies
minidosées ont l’AMM en France dans l’HTA en
première intention : deux spécialités associent
2,5 mg de bisoprolol (bêtabloquant) à 6,25 mg
d’hydrochlorothiazide (diurétique). La troisième
associe 2 mg de perindopril (inhibiteur de l’enzyme
de conversion) et 0,625 mg d’indapamide (diurétique). Ces bithérapies ont une efficacité
comparable à celle d’une monothérapie, mais
l’abaissement des doses permet de réduire
les effets adverses dose-dépendants de chaque
médicament. Une étude parue dans le Journal
of Hypertension confirme l’efficacité de l’association perindopril-indapamide à faible dose sur
les chiffres tensionnels et le moindre risque
d’hypokaliémie secondaire.
Toutes les autres associations sont indiquées
en France en seconde intention au sein d’une
stratégie graduelle : si le premier produit est bien
toléré mais insuffisamment efficace, l’addition d’un
deuxième principe actif est préconisée. L’Anaes
conseille d’ajouter un diurétique thiazidique si le
premier produit n’en était pas un. Si le premier
médicament est resté inefficace ou s’il est mal toléré,
il doit être arrêté et remplacé par une autre monothérapie. L’actualisation de ces recommandations
figure au programme de travail 2004 de l’Anaes.
> Toutes les études épidémiologiques d’observation ont montré que le contrôle tensionnel était
médiocre puisque plus de 50 % des hypertendus
sont amenés à prendre au moins deux molécules
antihypertensives. De ce fait, les recommandations
européennes et américaines qui devaient prendre
en compte ces éléments étaient très attendues.
Le groupe américain du JNC 7 (Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure) propose :
– de prescrire un diurétique thiazidique en première
intention, pour une PAS comprise entre 140 et
159 mmHg ou une PAD comprise entre 90 et
99 mmHg (grade 1) ;
– de discuter une bithérapie d’emblée si la pression
artérielle est supérieure à l’objectif tensionnel
de plus de 20/10 mmHg (par exemple 160 mmHg
pour la systolique chez un sujet non diabétique et
non néphropathe et 150 mmHg chez un diabétique
ou un néphropathe). Cette démarche revient à
conseiller une bithérapie initiale à la majorité des
hypertendus, puisque la plupart ont une PAS supérieure à 160 mmHg.
– de privilégier les diurétiques chez tous les patients,
hors indication élective d’une autre classe
médi
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n artérielle
camenteuse (bêtabloquant dans le post-infarctus
du myocarde, inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC] en cas d’insuffisance cardiaque…).
Les recommandations du groupe européen
(publication conjointe de la Société européenne
de cardiologie et de la Société européenne
d’hypertension) précisent les points suivants :
– le prescripteur est libre de choisir, dès que
l’HTA est avérée et lorsque l’introduction d’un
traitement pharmacologique est indiquée, entre
une monothérapie ou une bithérapie initiale, en
débutant tout traitement par de faibles doses et
en adaptant le traitement en fonction des résultats
obtenus ;
– en l’absence d’indication élective, il n’existe
aucun critère de choix majeur entre les principales
classes médicamenteuses : le praticien a le choix
entre diurétiques, IEC, antagonistes des récepteurs
de l’angiotensine II (AA2), bêtabloquants et
antagonistes calciques ;
– le principal avantage de la bithérapie réside dans
un meilleur contrôle tensionnel, au prix d’un risque
plus élevé d’effets adverses.
RÈGLES D’ASSOCIATION ET SUIVI
Les bithérapies dans l’HTA apparient généralement un diurétique, voire un antagoniste calcique,
à un produit choisi parmi trois autres antihypertenseurs : IEC, AA2 ou bêtabloquant.
Les mariages heureux
Il existe un moyen simple de se repérer parmi
toutes les combinaisons possibles. Les antihypertenseurs principaux se répartissent en deux
groupes (voir encadré ci-contre).
Les bithérapies font généralement appel à
une molécule de chaque groupe. On trouve sur le
marché les associations suivantes :
– bêtabloquant + diurétique ;
– IEC + diurétique ;
– AA2 + diurétique ;
– bêtabloquant + antagoniste calcique ;
– IEC + antagoniste calcique.
> Le cadre général. L’association AA2-antagoniste
calcique n’existe pas encore. L’association de deux
diurétiques n’a pas véritablement d’effet additif
sur les chiffres tensionnels et s’apparente à une
monothérapie. Son intérêt réside dans la réduction des perturbations ioniques. Le couple diurétique-réserpine (le plus ancien) n’a pas été évalué.
Revenons aux groupes 1 et 2 : un patient qui
répond bien à un médicament d’un groupe donné
a de bonnes chances de bien répondre aux autres
produits du même groupe. Cela permet de rester
dans le même « panier thérapeutique » lorsqu’un
médicament est efficace mais
mal toléré. Exemple : un antaLes 2 groupes
goniste calcique efficace sur
d’antihypertenseurs
les chiffres tensionnels mais
Groupe 1
Groupe 2
provoquant un œdème de la
diurétiques
bêtabloquants
cheville peut être remplacé
antagonistes calciques
IEC
par un diurétique. Par contre,
AA2
un médicament inefficace doit
être remplacé par un produit
de l’autre groupe.
En l’absence de terrain particulier (diabète,
néphropathie, grossesse, angor ou infarctus, insuffisance cardiaque) et de contre-indication spécifique, il n’y a aucune règle en France et en Europe
pour privilégier une bithérapie plutôt qu’une autre.
Sur la base de l’étude Allhat, les recommandations
du JNC 7 privilégient, sauf contre-indication,
l’usage des diurétiques thiazidiques, que ce soit
en mono ou en bithérapie. Dans cette étude,
les complications cardio-vasculaires (toutes
confondues) se sont montrées moins fréquentes
avec les thiazidiques qu’avec les autres produits
testés, pour une efficacité comparable sur les
chiffres tensionnels.
> En ce qui concerne les indications spécifiques,
les recommandations sont convergentes :
– chez le diabétique on privilégie un IEC ou un AA2
en première intention. Si une bithérapie est nécessaire, on associe un diurétique ;
– chez le patient âgé, on débute par un diurétique
ou un antagoniste calcique (efficaces en terme de
réduction d’événements cardio-vasculaires) ;
– un sujet porteur d’une néphropathie relève d’un
IEC ou d’un AA2 en première intention. En cas
d’insuffisance rénale, quelle qu’en soit la cause,
l’IEC est la thérapeutique de choix ;
– en cas d’angor ou d’infarctus du myocarde
récent, un bêtabloquant s’impose en première
intention ;
– en cas de grossesse, les diurétiques sont contreindiqués, ainsi que les IEC et les AA2.
À noter que les bithérapies minidosées n’ont
pas de place définie sur ces terrains particuliers.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
RESTER PRAGMATIQUE
> Le bilan biologique initial avant traitement
comporte un ionogramme, un dosage de la créatinine sérique et de la glycémie à jeun, un bilan
lipidique et, éventuellement, un dosage de l’acide
urique si l’on envisage de prescrire un diurétique.
On pratique un électrocardiogramme, ainsi
qu’une analyse d’urine à la bandelette, à la
recherche d’une protéinurie. En cas de protéinurie positive, il faut compléter le bilan par numéro 22 61 vendredi 10 octobre 2 0 03
III
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FMC
dossier fmc la bithérapie dans l’hypertension a
bithérapies en associations fixes (source : Vidal 2003)
BÊTABLOQUANT
NOMS
COMMERCIAUX
Lodoz®
Wytens®
+ DIURÉTIQUE
IEC + DIURÉTIQUE
Moducren® Logroton® Tenoretic® Trasitensine® Viskaldix® Acuilix®
Koretic®
DCI
bisoprolol
timolol métoprolol
2,5 mg,
10 mg + 200 mg +
5 mg, 10 mg HCT 25 mg chlortali+ hydrochlo- amiloride
done
rothiazide
2,5 mg
25 mg
(HCT)
6,25 mg
POSOLOGIE
de 2,5 mg
(1re intention)
à 10 mg de
bisoprolol/j
1/j
aténolol
50 mg +
chlortalidone
12,5 mg
oxprénolol
160 mg +
chlortalidone +
20 mg
1/j
1 à 2/j
1 à 2/j
Preterax® Bipreterax® Briazide®
Cibadrex®
pindolol quinapril perindopril perindopril bénazépril
10 mg +
20 mg
2 mg +
4 mg +
10 mg +
clopamide
+
indapamide indapamide
HCT
5 mg
HCT
0,625 mg
1,25 mg
12,5 mg
12,5 mg
1 à 2/j
1/j
faible
dosage
en 1re
intention
dosage
normal
en 2e
intention
1/j
Captea®
Ecazide®
Co-Renitec®
Foz
captopril
50 mg
+ HCT
25 mg
énalapril
20 mg +
HCT
12,5 mg
fos
2
+
12
1/j
1/j
PRINCIPALES
CONTRE-IND.
asthme ; ins. resp. sévère ; anomalie conduction cardiaque ;
bradycardie < 50/min ; ins. rénale sévère ;
hypersensibilité aux composants ; grossesse
encéphalopathie hépatique ; ins. rénale sévère ;
hypersensibilité aux composants ou antécédent d’œdème
de Quincke lié à la prise d’un IEC ;
grossesse
PRINCIPALES
PRÉCAUTIONS
D’EMPLOI
jamais d’interruption brutale du traitement chez un angineux
toux ; risque d’hypotension artérielle et/ou d’ins. rénale (si ins.
cardiaque, déplétion hydrosodée) ; contrôle régulier fonction rénale
et K si ins. rénale ; surveiller si œdème de Quincke
PRINCIPALES
INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES
– associations contre-indiquées : floctafénine ; sultopride ;
– déconseillées : amiodarone, lithium ; médicament
non antiarythmiques donnant des torsades de pointe
– à prendre en compte : AINS, corticoïdes (effet antihypertenseur) ; antidépresseurs imipraminiques ; neuroleptiques ;
alphabloquants à visée urologique (effet antihypertenseur)
– déconseillées : diurétiques hyperkaliémiants, sels de potassium ;
lithium ; estramustine ; sultopride
– à prendre en compte : AINS, corticoïdes (effet antihypertenseur)
imipraminiques, neuroleptiques, alphabloquants à visée urologique
(effet antihypertenseur)
PRINCIPAUX
EFFETS
INDÉSIRABLES
refroidissement des extrémités ; bradycardie
troubles hydroélectrolytiques (Na, K) ; uricémie ;
glycémie ; troubles hépatiques ; contrôle antidopage +
toux sèche (1 fois sur 20) ; céphalées ; vertiges ; hypotension ;
troubles hydroélectrolytiques (Na, K, uricémie, glycémie) ;
contrôle antidopage +
l’examen du sédiment urinaire sur les urines de
vingt-quatre heures.
> Les guidelines européens recommandent, sans
les inclure dans les examens de routine, de pratiquer
les tests suivants : échographie cardiaque et carotidienne, dosage de la C-réactive protéine, recherche
d’une microalbuminurie, fond d’œil en cas d’HTA
sévère. Pour le Dr Blacher, hormis le dernier point,
il est difficile d’envisager de pratiquer systématiquement ces examens lors du bilan initial d’une HTA.
> Après un mois de traitement, on contrôle
l’ionogramme, la créatinine, les transaminases et
les gamma GT. Si le traitement est efficace et bien
toléré, le patient consulte son médecin traitant tous
les trois mois, et le bilan biologique est renouvelé
une fois par an en l’absence d’anomalie.
IV
numéro 22 61 vendredi 10 octobre 2 0 03
STRATIFICATION DU RISQUE
CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL
> Pour les experts européens, il est préférable,
avant d’introduire un traitement médicamenteux
d’évaluer, le risque cardio-vasculaire global
du patient. Cinq niveaux de risque sont ainsi
déterminés. Bien que satisfaisante sur un plan
conceptuel, cette méthode de stratification
du risque est difficilement applicable en médecine
générale. En effet, de nombreux éléments doivent
être pris en compte.
Outre les chiffres de PA, on considère les facteurs
de risque suivants : âge, sexe, diabète, dyslipidémies, tabagisme, antécédents familiaux de maladies cardio-vasculaires, obésité abdominale, sédentarité, alcoolisme. Le dosage de la C-réactive
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n artérielle
Suite du tableau AA 2 + DIURÉTIQUE
ec®
Foziretic®
Prinzide®
Zestoretic®
ril
+
fosinopril
20 mg
+ HCT
12,5 mg
lisinopril
20 mg
+ HCT
12,5 mg
g
1/j
e
1/j
Coaprovel®
Cokenzen® 8 mg Cotareg® Hyzaar®
Cokenzen® 16 mg Nisisco®
Hytacand® 8 mg
Hytacand® 16 mg
irbésartan
150 ou
300 mg
+ HCT
12,5 mg
candesartan
8 ou 16 mg
+
HCT 12,5 mg
1/j
de 8 à 16 mg de
candésartan/j
valsartan losartan
80 mg +
50 mg
HCT 12,5 mg + HCT
ou
12,5 mg
valsartan
160 mg +
HCT 25 mg
1/j
1 à 2/j
BÊTABLOQUANT
+ ANTAGONISTE CALCIQUE
Fortzaar® MicardisPlus®
PritorPlus®
Bêta-Adalate
Tenordate
Logimax
losartan
100 mg
+
HCT
25 mg
telmisartan
40 ou 80 mg
+
HCT
12,5 mg
nifédipine
20 mg +
aténolol
50 mg
félodipine
5 mg +
métoprolol
47,50 mg
1/j
De 40
à 80 mg de
telmisartan/j
1 à 2/j
1 à 2/j
ins. rénale sévère ; ins. hép. sévère ;
hypersensibilité aux composants ; grossesse
asthme ; ins. resp. sévère ; anomalie
conduction cardiaque ;
bradycardie < 50/min ; grossesse ;
hypersensibilité aux composants
contrôle régulier fonction rénale
et K si ins. rénale
jamais d’interruption brutale
du traitement chez un angineux
lithium ; AINS ; médicaments modifiant la kaliémie
– contre-indiquées : floctafénine ; sultopride
– déconseillées : amiodarone ;
– à prendre en compte : AINS ; corticoïdes
(effet antihypertenseur) ;
imipraminiques ; neuroleptiques
alphabloquants à visée urologique
(effet antihypertenseur)
peu
contrôle antidopage +
céphalées ; œdèmes chevilles ; flush ;
contrôle antidopage +
protéine (CRP) a été ajouté à la liste des éléments
à prendre en compte, mais ce n’est pas un test de
routine à pratiquer en médecine générale.
L’atteinte des organes cibles et les pathologies
associées regroupent les atteintes cardiaques,
cérébrales et rénales, ainsi que les artériopathies
périphériques et la rétinopathie. La micro-albuminurie est une nouvelle composante à rechercher.
Mais cet élément reste du domaine de la recherche.
> L’Anaes reconnaît trois niveaux de risque cardiovasculaire (faible, moyen, élevé).
> Les experts américains, sans négliger l’évaluation du risque cardio-vasculaire, considèrent que
le traitement antihypertenseur doit être discuté
pour tous dès que la pression artérielle atteint ou
dépasse 140/90 mmHg. Ceci en raison de l’existence
d’une relation linéaire entre niveau de pression
artérielle et risque cardio-vasculaire.
> Un exemple de différence de prise en charge
selon les recommandations :
– si l’on se réfère aux recommandations du JNC 7,
un patient ayant une HTA à 165/105 (grade 2)
pourra se voir proposer en première intention une
bithérapie, quel que soit son niveau de risque ;
– si l’on se réfère aux recommandations européennes, ce patient devra faire contrôler régulièrement sa tension artérielle et réduire ses facteurs
de risque s’il est estimé à « risque modéré » (0, 1
ou 2 facteurs de risque autres que l’HTA) et ne sera
traité par antihypertenseur qu’en deuxième intention ; s’il est estimé à « haut risque » (au moins
3 facteurs de risque ou atteinte d’un organe numéro 22 61 vendredi 10 octobre 2 0 03
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dossier fmc la bithérapie
dans l’hypertension artérielle
IEC + ANTAGONISTE
DIURÉTIQUE
+ RÉSERPINE
CALCIQUE
NOMS
COMMERCIAUX
DCI
Ocadrik LP®
Tarka LP®
Tensionorme®
bendrofluméthiazide
2,5 mg + réserpine 0,1 mg
1/j
1 à 3/j
PRINCIPALES
CONTREINDICATIONS
ins. rénale sévère ; hypersensibilité aux composants ou
antécédent d’œdème de Quincke
lié à la prise d’un IEC ; grossesse
hypersensibilité aux composants
ins. rénale sévère ; grossesse
états dépressifs ;
ulcère gastro-duodénal évolutif
PRINCIPALES
PRÉCAUTIONS
D’EMPLOI
toux ; contrôle régulier fonction
rénale et K si ins. rénale ;
surveiller si œdème de Quincke
contrôle ionogramme et fonction
rénale
PRINCIPALES
INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES
– déconseillées : diurétiques ;
hyperkaliémiants ; sels
de potassium ; estramustine ;
lithium
– à prendre en compte :
AINS ; corticoïdes
(effet antihypertenseur) ;
imipraminiques, neuroleptiques
(effet antihypertenseur)
– associations contre-indiquées :
MAO ; lévodopa ;
– déconseillées :
lithium ; vincamine
– nécessitant précautions d’emploi :
AINS ; antiarythmiques donnant
des torsades de pointe ;
autres hypokaliémiants
(diurétiques hyperkaliémiants)
toux ;
hypotension
vomissements, hypersécrétion
gastrique, diarrhée ; anxiété ;
syndrome dépressif ; troubles
hydroélectrolytiques
(Na, K, uricémie ; glycémie)
PRINCIPAUX
EFFETS
INDÉSIRABLES
cible ou diabète) ou à « très haut risque »
(maladie cardio-vasculaire, cérébrale ou rénale
associée), le traitement médicamenteux sera instauré d’emblée : le praticien peut alors choisir entre
une monothérapie initiale avec bithérapie éventuelle
de seconde intention et une bithérapie initiale ;
– selon les recommandations françaises, le traitement pharmacologique pour ce patient sera instauré
en seconde intention si le risque cardio-vasculaire
est dit « moyen » (0, 1 ou 2 facteurs de risque), ou
d’emblée si le risque est dit « élevé » (3 facteurs de
risque ou plus ou atteinte d’un organe cible ou diabète) : on doit commencer par une monothérapie et
réserver la bithérapie aux échecs thérapeutiques.
> En pratique, le risque cardio-vasculaire s’élève
rapidement dès que PAS dépasse 140 mmHg. Et
95 % des sujets dont la PAS est supérieure à 140
recevront in fine un traitement antihypertenseur.
La démarche de quantification du risque cardiovasculaire relève plutôt d’un état d’esprit, afin de ne
pas se polariser sur les seuls chiffres tensionnels.
En cas de risque élevé, l’introduction d’autres
drogues à tropisme cardio-vasculaire (statine, acide
acétylsalicylique) devrait être discutée.
VI
> Il y a HTA si PAS ≥ 140 mmHg
ou PAD ≥ 90 mmHg.
vérapamil 180 mg
trandolapril 2 mg
POSOLOGIE
Ce qu’il faut retenir
numéro 22 61 vendredi 10 octobre 2 0 03
> Objectif tensionnel : PA < 140/90 mmHg,
ou < 130/80 mmHg en cas de diabète ou
de néphropathie chronique.
> Apprécier si le risque cardio-vasculaire
global du patient est élevé.
> Les nouvelles recommandations
américaines et européennes reflètent
une vision différente de la même
réalité : les patients dont la PAS
dépasse 140 mmHg ont un risque
cardio-vasculaire qui s’élève rapidement.
In fine, 95 % d’entre eux devront
recevoir un traitement antihypertenseur.
> La monothérapie est insuffisante
chez plus d’un hypertendu sur deux.
> Si une bithérapie est envisagée, il faut
respecter les règles d’association en
utilisant la stratégie des deux groupes.
> Ne pas négliger les mesures
non médicamenteuses.
Sources
> « Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA
essentielle », Anaes. Recommandations et données
économiques, avril 2000.
> « The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure », A. V. Chobanian, G. L. Bakris, Hr Black et al.
(the JNC 7 Report), Jama 2003 ; 289 (19) : 2560-72.
> « European Society of Cardiology Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension », Guidelines Committee,
2003, European Society of Hypertension, J. Hypertens. 2003 ;
21 : 1011-53.
> « Gender Influence on the Dose-Ranging of a Low-Dose
Perindopril-Indapamide Combination in Hypertension : Effect on
Systolic and Pulse Pressure », Guidelines M. E. Safar, M. G. Myers,
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Blocker vs Diuretic : The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (Allhat) », Guidelines The
Allhat Officers and Coordinators for the Allhat Collaborative
Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Jama. 2002 ; 288 : 2981-97.
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PAT H O LO G I E E N Q U E ST I O N S
FMC
Entretien avec le P R MARC-AN DRÉ B IGARD (chef du service d’hépato-gastro-entérologie,
C HU de Vandœuvre-lès-Nancy). Propos recueillis par le D R CATH ERI N E FREYDT
Le test respiratoire à l’urée
Simple et peu coûteux, ce test permet de poser le diagnostic d’infection
à l’Helicobacter pylori sans passer par la fibroscopie gastrique.
U
Est-il licite de demander
ce test sans faire de fibroscopie gastrique, en
sachant que son AMM ne
concerne que le contrôle
de l’éradication d’H. P. ?
PR MARC-ANDRÉ BIGARD.
Demander ce test respiratoire
qui est rapide et non invasif
est ici parfaitement admis. Il
ne faut pas limiter l’indication
de ce test de diagnostic au
contrôle de l’éradication. La
prévalence du cancer de l’estomac est très faible avant
60 ans. L’endoscopie gastrique
est en conséquence justifiée
essentiellement en cas d’antécédent familial au premier
degré de cancer gastrique, ou
de signe d’alarme tel que
amaigrissement, anorexie,
altération de l’état général.
Le test respiratoire à l’urée
marquée au carbone 13 est un
outil très performant ayant
une sensibilité de 90 % et une
spécificité de 95 %. Il est utilisé en première intention chez
l’enfant, bien que ses indications restent rares.
Attention, ce test ne doit pas
être réalisé après une prise
d’antibiotiques – un délai de
trois semaines à un mois est
requis –, ni après une prise
d’IPP responsable d’une diminution de la quantité de
microbes dans l’estomac et qui
impose le même délai d’attente. Des études ont prouvé
qu’une prise d’oméprazole
pendant une semaine négative
le test une fois sur quatre et
que trois jours d’IPP à très
fortes doses dans un contexte
hémorragique le négative
dans 100 % des cas. Dans le
cas de ce patient, la prise d’IPP
ayant été courte et à dose normale, un délai de dix jours suffit pour que le test soit valide.
Est-on autorisé à proposer d’emblée un traitement d’éradication
chez ce patient
sans
fibroscopie ?
PR M.-A. B. On peut prescrire
le traitement sans contrôle
endoscopique. Pour mémoire,
celui-ci associe pendant sept
jours un IPP à double dose, et
une double antibiothérapie
comprenant amoxicilline 1 g
et clarythromycine 500 mg
matin et soir. Le taux d’éradication, si le traitement est bien
suivi, atteint 70 à 80 %. Les
Anglo-Saxons appellent « test
and treat » cette stratégie qui
consiste à faire un test non
invasif puis à traiter. Cette
approche limite la réalisation
d’explorations endoscopiques
coûteuses et pas toujours
utiles. Un million de gastroscopies sont effectuées annuellement en France, record
mondial juste après les Japonais qui ont un risque de cancer gastrique dix fois supérieur au nôtre.
Cet homme peut cependant n’avoir qu’une dys-
pepsie fonctionnelle positive à H. P. ?
P R M.-A. B. C’est effectivement une question que l’on
peut se poser. Il est vrai que
30 % de la population française est porteuse d’H. P.
Des études ont montré qu’en
cas de dyspepsie non ulcéreuse, le ratio du bénéfice d’un
traitement d’éradication par
rapport au placebo est de 9 %.
Ce n’est pas énorme, mais cela
signifie tout de même qu’un
patient sur dix est amélioré
et c’est énorme dans cette
pathologie où soulager se
révèle souvent difficile.
En pratique
Le principe du test repose
sur la puissante activité
de l’uréase de la bactérie
Helicobacter qui dégrade
dans l’estomac l’urée en CO2,
lequel franchit la barrière
gastrique, passe dans le sang,
puis est éliminé dans l’air expiré.
PHANIE
n homme de 41 ans
consulte pour des douleurs épigastriques à type
de brûlures, de pesanteur,
survenant souvent en postprandial mais aussi parfois
à distance et qui sont alors
soulagées par la prise d’aliments. Il signale avoir une
« digestion lente » mais n’a
pas maigri et n’a aucune altération de son état général.
Les pansements digestifs
n’ont guère été efficaces mais
celle d’un IPP fourni par son
amie pendant trois jours, l’a
soulagé. Cette prise remonte
à dix jours et les douleurs ont
repris. À 28 ans, il aurait été
soigné pour « un ulcère de
l’estomac » survenu après
une prise d’AINS, diagnostic
non confirmé par une endoscopie. Le test respiratoire
à l’urée marquée prescrit
revient positif à Helicobacter
pylori (H. P.).
Deux ordonnances sont nécessaires : l’une pour l’achat
en pharmacie d’Heli-Kit® ou Helicobacter Test Infai®,
et l’autre pour le laboratoire d’analyses médicales avec
la demande d’un test respiratoire à l’urée marquée.
Le patient doit être à jeun depuis la veille et n’avoir
ni bu ni fumé le matin de l’examen. Pour Helicobacter Test
Infai®, il apporte en supplément du jus d’orange.
Une fois au laboratoire, le patient boit la moitié d’un
sachet d’acide citrique dilué dans de l’eau, puis expire
dans une paille ou un sac, et le CO2 de cet air est mesuré.
L’acide citrique a pour effet de ralentir la vidange gastrique.
Ensuite le patient ingère le reste du sachet mélangé
avec l’urée marquée au C non radioactive. Après trente
minutes, il souffle à nouveau et le taux de CO2
contenu dans l’air expiré est à nouveau mesuré.
Le prix du test est de 35,57 euros, remboursé
à 65 % et celui de l’analyse B 20 + B 60.
numéro 22 61 vendredi 10 octobre 2 0 03
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FMC
ZAPPING
QUESTIONS - RÉPONSES
Les nutriments
meilleurs au naturel
QUESTION du Dr Patrice Saudo
(Rumegies, Nord)
« L’étude Su.Vi.Max [le Généraliste n° 2254] prouve que les
antioxydants diminuent d ’un
tiers l ’incidence des cancers
[chez l’homme seulement,
Ndlr] mais en conclusion, le
Dr Hercberg ne recommande
pas la généralisation de cette
gélule “ miracle ” à toute la
population. [...] Ne serait-ce
pas de la non-assistance à
personne en danger ? »
RÉPONSE du Dr Serge Hercberg
(directeur UMR U557,
Inserm/U1125 Inra/Cnam)
La non-assistance à personne en
danger serait de ne pas donner de
recommandations nutritionnelles
pour diminuer le risque de cancer :
celle de manger équilibré et varié
avec une quantité suffisante de fruits
et légumes pour atteindre les
niveaux adéquats de vitamines antioxydantes (notamment de bêtacarotène et de vitamine C qui semblent jouer un rôle particulièrement
important dans la protection).
D’autre part, l’efficacité obtenue
dans l’étude avec les nutriments
utilisés est vraisemblablement en
dessous de l’efficacité qui peut être
attendue lorsque les mêmes nutriments sont consommés dans leur
environnement, au sein des aliments, notamment les fruits et
légumes (dans lesquels on retrouve
beaucoup d’autres constituants à
vocation protectrice comme les
fibres, les vitamines du groupe B ou
d’autres substances antioxydantes,
telles que les polyphénols).
D’autre part, n’oubliez pas que,
indépendamment du fait que l’on ne
peut envisager de consommer toute
Amiodarone cinq jours sur sept,
empirique ou scientifique ?
pas utile de débarrasser nos prescriptions
de tout ce qui peut être irrationnel ? »
QUESTION du Dr Michel Fagot
(Charenton, Val-de-Marne)
« J’aimerais savoir quelle est la base logique
de la prescription de l’amiodarone cinq jours
sur sept au lieu de sept jours sur sept.
S’agit-il d’une tradition empirique ou
est-ce scientifiquement justifié ?
Vu la longue durée de vie de l’amiodarone,
une prescription à 1/2 cp par jour ne
reviendrait-elle pas au même ?
La prescription sept jours sur sept me paraît
particulièrement répandue, ne serait-il
RÉPONSE du Dr Gérard Leroy
(CHI Poissy – Saint-Germain-en-Laye, Yvelines)
Effectivement, la prescription cinq jours sur sept
de Cordarone® n’est pas scientifiquement justifiée.
Aucune fenêtre thérapeutique n’est nécessaire.
D’ailleurs, des dosages plasmatiques effectués
le vendredi après prise de médicament pendant cinq
jours et le lundi après interruption de deux jours
sont identiques.
L’origine de cette particularité ? Les études initiales
concernant cet antiarythmique démontraient que la
dose moyenne efficace était de 1cp plus 1/2 cp
par jour. Les comprimés étant très difficilement
sécables, par commodité, on a préféré prescrire deux
comprimés par jour cinq jours sur sept. Cette habitude
a perduré lorsque, pour limiter les effets secondaires,
la posologie a été diminuée à 1 cp par jour.
L’important est en fait de prescrire la plus faible
posologie efficace, à déterminer pour chaque patient.
Fibrillation auriculaire.
VIII
sa vie quotidiennement des pilules, les calories
apportées par les
fruits et légumes
permettent de réduire la consommation de produits
sucrés ou gras,
dont l’excès peut
être délétère. Car
si on ne recommande pas la
consommation de fruits et légumes,
que va-t-on manger ?
Donc, en termes de bénéfice des
fruits et légumes, on retrouve, outre
tous ceux de la capsule Su.Vi.Max,
beaucoup d’autres avantages liés à
d’autres constituants non testés dans
l’étude. En plus, on évite de manger
des aliments moins intéressants sur
le plan nutritionnel... et tout de
même, sur le plan gastronomique,
la pilule n’est pas compétitive !
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VOISIN/PHANIE
P A R L E D R C AT H E R I N E F R EY D T