Fiche d`inscription BAFA - Lycée Marie Curie TARBES

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Fiche d`inscription BAFA - Lycée Marie Curie TARBES
Fiche d’inscription BAFA - Lycée Marie Curie TARBES
23 février 2013 au 02 mars 2013 – EXTERNAT 1/2 pension photo
obligatoire
(récente)
à coller ou
agrafer
n° d’inscription Jeunesse et Sports
Mme
Mlle
M.
NOM : ...........................................................Prénom ...................................
NOM de jeune fille ........................................................................................
Né(e) le ...................................... à ........................... Pays ..........................
Adresse : .......................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
CP ..................VILLE ......................................................................................
Tél fixe .................................................. Portable ...................................................................
Email obligatoire :
................................................................................................................................................
Classe fréquentée au lycée .....................
Oui – Non
Entourer la bonne réponse
J’accepte que mes coordonnées soient diffusées aux autres
stagiaires du stage, afin de s’organiser pour du covoiturage.
FORMATION GÉNÉRALE
Région organisatrice : CEMÉA Midi- Pyrénées du 23 février 2013 au 2 mars 2013
Suivant la possibilité proposée:
Externat
1/2 pension
PARTIE RÉSERVÉE AUX CEMÉA
Lieu : TARBES
PRISE EN CHARGE
Ce stage est-il pris en charge :
oui
Entourer la bonne réponse
non
Si oui, joindre obligatoirement une attestation de prise en charge en précisant le montant.
AUTORISATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL POUR CANDIDAT MINEUR
Je soussigné(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Père- Mère – Tuteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise ma fille, mon fils : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à participer au stage organisé par les CEMÉA.
En cas d’urgence pendant le stage, j’autorise qu’elle ou il subisse une intervention
chirurgicale.
A
...........................................................
Signature :
Le .....................................................
Titre du stage
Organisme
Dates exactes
ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS ENCADRÉS
Type d’accueil
Organisme
Fonction
Dates exactes
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription et je joins le
règlement du stage ou l’acompte.
Signature :
À .............................................le
...................
Fiche renseignée et règlement à adresser à l’association régionale
CEMÉA Midi-Pyrénées 26 rue Marie Magné
31300 TOULOUSE Tel 05 61 12 65 00
Fax 05 61 12 65 19
[email protected]
www.cemea-mp.net

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