les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous

LES COMPLICATIONS DE LA GASTROPLASTIE VERTICALE CALIBRÉE SOUS LAPAROSCOPIE
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D.Nocca1, P.Blanc 1, B.Gallix 1, GL.Di Mauro 1, C De Seguin des Hons ⊃ ;, E.Deneve 1, JG.Rodier1, MC Picot 1, MA Pierredon1,
P.Lefebvre1, E.Renard1, J.Bringer1, B Millat 1, JM Fabre 1.
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CHU Montpellier, France.
Clinique Saint Louis, Ganges, France
Introduction :
A l'heure actuelle, deux procédures chirurgicales bariatriques dites restrictives sont considérées comme consensuelles : la
gastroplastie horizontale calibrée ajustable sous laparoscopie (anneau périgastrique) et la gastroplastie verticale calibrée
sous laparoscopie (LGVC) Indiquées dans le traitement de l'obésité morbide pour des patients présentant une alimentation
de type hyperphagique, ces techniques sont essentiellement pratiquées en Europe (6) En Amérique, le Gastric Bypass
sous laparoscopie est devenu le gold standard (85% des procédures réalisées en 2005) en raison d'habitudes alimentaires
différentes (forte prévalence de patients « sweet eaters » ainsi que de superobèses (IMC>50kg/m⊃;)) La LGVC permet une
perte d'excès de poids évaluée entre 60 et 70% après 2 ans de traitement. Elle est cependant moins utilisée que la
technique de l'anneau en raison de sa plus grande complexité technique sous laparoscopie et de complications postopératoires précoces pouvant être vitales. A travers l'analyse des études publiées sur le sujet, cet article fait le point sur la
fréquence et la gestion thérapeutique des différentes complications de cette technique.
Discussion :
Les complications per-opératoires sont représentées par des hémorragies (foie, rate, estomac), ainsi que par des
perforations gastriques.
La morbidité précoce est constituée par des troubles de la ventilation(8%), des thrombophlébites et embolies pulmonaires
(2%), des complications pariétales (6%), des fistules gastriques (1,6%).
Les complications spécifiques de la procédure à plus long terme sont le démontage de la partition gastrique (12%), la
sténose de l'orifice et la dilatation de la poche gastrique (6,5%), l'érosion gastrique sur la prothèse de calibrage (3%), les
éventrations (5,8%), l'œsophagite, les carences en fer, en vitamines ou en folates, le blocage alimentaire.
Les démontages de l'agrafage sont la première cause de ré-intervention. Diverses modifications techniques ont été
proposées pour en réduire la fréquence. L'une de ces méthodes consiste à pratiquer une transection verticale de l'estomac
entre deux rangées d'agrafes. Cette technique décrite par Mac Lean est réalisable sous laparoscopie depuis 1995 (7,14)
Peu d'étude sur cette procédure, ont été publiées (1,5,8,9,13,15,16,17,18,21,23). La complexité technique est supérieure
comparativement à la pose d'anneau péri-gastrique, ce qui se traduit par un temps moyen opératoire compris entre 94mn et
132 mn. Le taux de mortalité varie de 0 à 0,5% en moyenne. Notre équipe qui a pratiqué 200 GVC sous laparoscopie
depuis 1998, présente un taux de mortalité de 0,5% due à une péritonite d'origine indéterminé malgré une laparotomie
exploratrice à J+3. Le taux de conversion varie de 0 à 0,5%, le plus souvent causé par la présence d'un volumineux lobe
gauche hépatique. Des problèmes techniques, notamment au cours de la création de la fenêtre gastrique ont été rapportés
(perte de l'enclume dans l'estomac, perforation gastrique involontaire) Le taux de morbidité précoce est de 12,5%
Les complications les plus fréquentes sont représentées par :
-Les péritonites post-opératoires précoces peuvent être consécutives, soit à une perforation gastrique méconnue durant la
dissection, soit une fistule sur la ligne d'agrafage (linéaire ou circulaire), soit à une perforation traumatique d'un organe
creux par les instruments de laparoscopie. Le diagnostic doit être évoqué de façon précoce pour diminuer le risque de
mortalité. Les signes cliniques d'alarme sont représentés par la tachycardie, des douleurs abdominales importantes, un
syndrome septique (souvent atténué chez l'obèse), une détresse respiratoire ou des troubles psychiques. Il faut souligner
que les examens complémentaires classiques (TOGD, TDM) peuvent être non contributifs et que dans le doute une
exploration chirurgicale (laparoscopie exploratrice) est nécessaire.
-Les fistules gastriques sur les lignes d'agrafages(0,5-2,5%) peuvent être prévenues par la réalisation d'un surjet
d'enfouissement ou l'utilisation de renforcement de type Bioseamguard (Gore) ou Peristrips (Synovis) sans que l'efficacité
de ces techniques aient été prouvée par des études prospectives.
-Hémorragies (lignes d'agrafes, lésion splénique, hépatique ou orifices de trocarts) sont possibles. Une inspection
soigneuse en fin de procédures est recommandée. L'utilisation de Bioseamguard pour la prévention d'hémorragie sur les
lignes d'agrafages linéaires a été validée après expérimentation animale et humaine concluante 4).
-complications thrombo-emboliques : 0,5-1% sont moins fréquentes qu'après la laparotomie.
-transection incomplète de la poche gastrique à l'origine dune perte de l'efficacité de la procédure.
Le temps d'hospitalisation moyen est de 3,5-6,6 jours.
Les complications à plus long terme sont représentées par :
-les sténoses de l'orifice de calibrage gastrique: 1-8%
Celles-ci peuvent être expliquées par différents phénomènes :
-Une fibrose excessive en regard de la prothèse de calibrage qui nécessite généralement le retrait de celle-ci et une
éventuelle stricturoplastie chirurgicale (si les dilatations endoscopiques sont inefficaces.)
La GVC fut décrite par Mason dans les années 80 (10) Elle utilise une partition verticale de l'estomac, à l'aplomb de
l'œsophage, réalisée par un agrafage externe. La poche ainsi créée s'évacue à son extrémité inférieure par un orifice
calibré. Cette opération fut considérée comme l'intervention de référence en Europe avant l'avènement de la chirurgie
laparoscopique (11). L'efficacité sur la perte de poids, retrouve une perte d'excès de poids d'environ 61% à court terme
(1an) Chez les patients dont la partition gastrique ne s'est pas démontée avec le temps l'objectif de réduction pondérale est
atteint à 5 ans. A long terme, il semble que la perte de poids se maintienne, cependant certaines études américaines
mettent en évidence une reprise pondérale, diminuant l'intérêt de cette technique de nos jours (12) La mortalité constatée,
est de l'ordre de 1%, essentiellement par embolie pulmonaire. Les décès post-opératoires précoces (0,5%) peuvent être
causés par des sepsis abdominaux (fistules gastriques), des défaillances multiviscérales.
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Les complications des anneaux gastriques (2)
Les complications des anneaux gastriques (4)
Les complications des anneaux gastriques (3)
Les complications des anneaux gastriques (bibliographie)
Les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie (2)
Complications après by-pass gastrique (1)
Complications après by-pass gastrique (2)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (1)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (2)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (3)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (1)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (2)
Les complications des anneaux gastriques (1)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (3)
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