ASLL A3 (3) - Département du Var

Exposé de situation
Plan Départemental d'Action pour le Logement
des Personnes Défavorisées
Cet exposé doit mettre en évidence le niveau d'autonomie de la personne dans l'élaboration d'un projet d'accès
ou son insertion durable dans le logement :
IMPRIMÉ DE DEMANDE D'AIDE
Accompagnement Social Lié au Logement
Imprimé à retourner en 2 exemplaires en joignant une copie de la pièce d'identité du demandeur
Identification du demandeur :
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
marié(e)
Situation familiale :
célibataire
union libre
Age :
veuf(ve)
divorcé(e)
séparé(e)
Adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone(s) :
Courriel :
N° CAF :
Objectifs à atteindre :
N° MSA :
(obligatoire si vous êtes allocataire)
Personne(s) vivant au foyer :
Date de
naissance
Nom et Prénom
1
Sexe
Lien de parenté
avec le demandeur
Situation
(emploi ou autre, scolarité)
Demandeur
2
3
Engagement :
4
Date :
Je soussigné(e),
, m'engage à accomplir des
démarches et atteste sur l’honneur de l’exactitude des informations que j’ai fournies et autorise la transmission
des éléments de mon dossier aux organismes sollicités, dans le respect des dispositions de la loi du 06 janvier
1978 relative à l’informatique et aux libertés*.
5
Signature du demandeur :
6
7
Coordonnées du Service Social (ou autre organisme) accompagnant la demande si nécessaire :
8
Adresse :
Référent :
Courriel :
Téléphone :
Situation au regard du logement :
Fax :
Date :
Statut :
Signature :
Type :
Décision : (réservé au service instructeur)
ASLL Accès
ASLL insertion
APIE
APIL
GLA
ALINEA
APEA
ARIF
LOGETOIT
LOGIVAR
OVA Littoral Sud
AVAF
OVA Toulon
Locataire parc public
Propriétaire
Accueil d'urgence
Occupant sans titre
Autre :
T1
T2
FNAVDL
CHV
CORAIL
En Chemin
Occupation du logement1 :
RCVM
SEV
Taux d'effort locatif2 :
Rejet - Motif :
T3
T4
Maison
Caravane
Sans domicile
Mobil home
Hébergé(e)
Véhicule
Autre :
AVDL
Opérateur d'accompagnement :
ADSEAAV
Locataire parc privé
État du logement :
Reconnaissance insalubrité
Sur occupé
Reconnaissance indécence
Sous occupé
Dette de loyer :
N° unique départemental de demande de logement :
Non
Inadapté :
Non
Oui
Oui
Montant :
N° :
Communes recherchées :
Reconnaissance DALO :
1
* Vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant au Conseil départemental du Var – 390 Avenue des Lices
– CS 11303 – 83076 TOULON cedex.
Non
Oui
Date de dépôt ou n° de dossier :
on considère qu'un logement est sur occupé si le nombre de personne qui l'occupent est supérieur ou égal au nombre de pièce +2
Loyer + charges locatives*
2
TEL =
x 100
*Non compris les provisions individuelles pour chauffage, eau, électricité, gaz
Revenus + Aides au logement
Budget mensuel du foyer :
Niveau d'autonomie du ménage :
RESSOURCES
Type de ressources
Demandeur
CHARGES
Conjoint
Autres personnes
vivant au foyer
Nature des charges
Autonome
Montant
mensuel
Loyer nu
Revenus d'activités professionnelle
Charges locatives
Indemnités journalières liées à
la santé
Accession à la propriété
Démarches administratives (abonnements, assurance, état des
lieux...)
Allocations chômage
EDF
Aide logistique au déménagement et à l’aménagement des lieux
(mobilier,…)
Revenu Solidarité Active
GDF
Appropriation du logement
Allocation Adulte Handicapé
Eau (hors charges locatives)
Appropriation du quartier
Complément AAH
Téléphone
Aide à l’apprentissage du logement (droits et devoirs du locataire,
utilisation du logement et de ses équipements)
Prestations vieillesse
Chauffage
Retraite complémentaire
Transports
Allocation vieillesse
Assurance habitation
Allocation veuvage
Assurance véhicule
Pension alimentaire
Mutuelle
Rente viagère
Pension alimentaire
Revenu foncier
Frais de garde
Allocations familiales
Frais de cantine
Allocation d’Éducation de
l'Enfant Handicapé
Impôts sur le revenu
Prestation d'Accueil du Jeune
Enfant
Taxe d'habitation
Complément Libre Choix d'activité
Taxes foncières
Allocation de Soutien Familial
Taxes professionnelles
Mobilisation des aides (FSL, garanties, CCAPEX…)
Mesures d'accompagnement :
Objectifs
Accompagnement
Social Lié
au Logement
(ASLL)
CONSEIL DÉPARTEMENTAL
Accès
ASLL
Insertion
Accompagnement
Prévention des
Impayés de Loyer
(APIL)
Accompagnement
Prévention des
Impayés d'énergie
compléter)
Autres : (préciser)
(APIE)
Publics
Autres : (préciser)
Accompagnement
Vers et Dans
le Logement
(AVDL)
Total
Dossier Banque de France :
envisagé
Oui
Non
déposé
Oui
Non
Décision
ÉTAT
En cas de surendettement :
Date de dépôt :
Date début :
Fonds
d’Accompagnement
Vers et Dans
le Logement
(FNAVDL)
Gestion Locative
Adaptée
(GLA)
Aide(s) précédemment accordées :
FSL accès :
Non
Oui
date de l'accord :
FSL maintien :
Non
Oui
date de l'accord :
Modalités
Ménages peu autonomes
rencontrant des difficultés
3 mois
Demande auprès du Service
d'accès à un logement.
renouvelables Solidarités Logement pour les
dans la limite deux mesures.
de 12 mois
Insertion durable, intégration Ménages peu
dans l’environnement
autonomes.
Activer rapidement
l'ensemble des outils de
résorption de l'impayé de
loyer.
Accompagner dans le
domaine de la maîtrise de
l'énergie en prévention et
traitement des impayés.
Autonomie de la personne
dans la prise en charge de
sa situation au regard du
logement (respecter les
règles de vie collective,
gérer ses ressources, payer
son loyer et ses charges,
faire les démarches
administratives, insérer
durablement la personne
dans le logement et son
environnement).
Date de fin :
(moratoire, plan de remboursement,...)
Durée
Recherche de logement,
concrétisation du projet.
Bourses
Total
Nécessite un
accompagnement
soutenu
Aide à la gestion du budget
Crédits (détail ci-dessous à
Allocation Logement
Nécessite
un accompagnement
Recherche de logement
Salaires
Complément familial
Nécessite
un soutien
Prévenir les difficultés de
l’occupant et sécuriser la
relation bailleur/locataire.
GLA classique ou souslocation avec bail glissant.
Ménages en situation
d'impayés de loyers de
moins de 12 mois et de
moins de 4000 € avec
passage en commission
FSL pour validation.
3 mois
Demande auprès du Service
renouvelables
Solidarité Logement.
Ménages en situation
une fois.
d'impayés d'énergie et/ou
rencontrant des
problèmes de précarité
énergétique.
Demandes récurrentes
de FSE.
Ménages rencontrant des
problèmes de maintien
1er bail (entre
ou d’accès à un logement 6 et 9 mois Saisine directe de l’opérateur
(cumul de difficultés
de manière compétent sur le territoire.
financières et/ou
discontinue).
d’insertion sociale).
Entre 6 et 9
mois de
manière
Ménages DALO
discontinue si Saisine de la DDCS
rencontrant des
nécessaire. ([email protected]).
Après un diagnostic réalisé
problèmes de maintien
par le PACT DU VAR, une
ou d’accès à un logement
mesure peut être activée via
(cumul de difficultés
l’opérateur compétent pour le
financières et/ou
département.
d’insertion sociale).
6 ou 9 mois.
Ces mesures ne sont pas cumulables.
Accompagnement
préconisé
ASLL Accès
ASLL Insertion
APIL
APIE
AVDL
FNAVDL
GLA