ET S P N P N N IN D L N A C N C E N S E SIT Typ TAT CIVIL : Sexe

 NOTICE DE RENSEIGNEMENT
TS
eignements sont
Ces rense
s
destinés
s aux servicees des person
nnels,
aux annuaiires, aux élec
ctions, aux difffusions (BIR
R, bulletin de paie…)
ANNEX
XE 2 ET
TAT CIVIL : Sexe S
Masculin Féminin PRENOMS (d
P
ans l’ordre d
de l’état civil en soulignannt le prénom
m d’usage) : NOM D’USAG
N
GE : POUR LES PE
P
RSONNELS N
NES A L’ETRA
ANGER : NOM DU PER
N
RE : NOM DE LA M
N
MERE : PRENO
OM DU PERE
E : PRENO
OM DE LA M
MERE : IN
NSEE (numéro d’assuré ssocial): Clé IN
NSEE : Date de naiss
D
sance : Lieu de naissa
L
ance : Nationalité : N
Pays :: ADRESSE PER
A
RSONNELLE :: Complément C
d’adresse : N° et Voie : N
Code Postal :
C
E‐mail : E
N° Tél portab
N
ble : Ville :: N° Té
él domicile : SITUATION F
S
AMILIALE Célibatairre Marié(e), depuis le : Veuf(ve), depuis le : Divorcé(ee), depuis le :: Séparé(e)), depuis le : Pacs, depuis le : CONJOINT : NOM : Préno
om : Profe
ession : Foncttionnaire : Oui N
Non ENFANTS : do
E
ont à charge (joind
dre la copie ddu jugementt en ce qui co
oncerne la gaarde des enfants) Nom
m et prénom
ms Sexe Date et lieu de naissa
ance SIT
TUATION MILITAIRE Aucune situ
uation Exempté Non accom
mpli Accompli Typ
pe : du Affectéé défense : Disspensé Inccorporable Réfformé au Oui Non Observations DIPLOMES – ne pas oublier de joindre les justificatifs Libellé Spécialité Année et Lieu ADRESSE ELECTRONIQUE PROFESSIONNELLE : Téléphone professionnel principal : Fax : ACTIVITE ET LIEU DE TRAVAIL Organisation ou Structure : Ou autre Etablissement : Département ou Service Laboratoire ou Détail dans le Service Case courrier Bâtiment Etage Porte Téléphone Enseignement Recherche Autres SITUATION ADMINISTRATIVE Etes‐vous stagiaire de la fonction publique ? Etes‐vous titulaire de la fonction publique ? Oui Oui Non Non POUR LES DOCTORANTS : Nom du directeur de thèse : Intitulé de la thèse : Section CNU : ATTENTION : à retourner à Direction des Ressources Humaines
Pôle de Gestion des Agents Contractuels
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