photo - NICE JUDO

NICE JUDO
PHOTO
DEMANDE D’ADMISSION – AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………………………………….........................................................
Né(e) LE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
De nationalité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Domicilié(e) à : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone en cas d’urgence : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession du père : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession de la mère : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande l’admission de mon fils / ma fille aux cours de judo de NICE JUDO
NOM et Prénom de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) LE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
A : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….
Domicilié(e) à : ………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………..
Autorise / autorise pas NICE JUDO à utiliser et à exploiter l’image de mon enfant dans le cadre de la
promotion du club, notamment sur le site internet de l'association, ainsi que sa reproduction sur
quelque support que ce soit (papier, support analogique ou support numérique).
A NICE le : …..………………………….……………………………………………………
Signature :
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
- Un certificat médical obligatoire (aptitude à pratiquer le judo)
- Une photo d’identité
- L’autorisation ci-dessus (signature des parents obligatoire pour les mineurs)
- Pour les enfants nés entre le 01/09/1994 et le 01/09/2007 :
Un justificatif de domicile (NICE) : - 20€ sur la Licence + adhésion club.
ARS (Allocation de Rentrée Scolaire) : la Licence + adhésion club gratuite.
Les cotisations sont réglées au Professeur de judo selon le tarif et règlement de l’année en cours.
La licence fédérale (FFJDA) au tarif de l’année en cours comporte une assurance complémentaire à la
sécurité sociale indissociable.
PAIEMENT
Licence / adhésion club :
+
Cotisation : Trimestre
Année
1 Personne
40€
+
90€
240€
2 Personnes
80€
+
140€
380€
3 Personnes
120€
+
170€
480€
Il vous sera demandé à l’inscription soit un chèque global pour le paiement annuel
soit 3 chèques pour le paiement trimestriel qui seront encaissés à chaque début de trimestre
(octobre / janvier / avril).