CONTRAT DE SERVICE A conserver

CONTRAT DE SERVICE
A conserver
A conserver
Titulaire du contrat
A
Mr CANTAT Pascal
17 ROUTE DE MAULE
78770 THOIRY
Email: [email protected]
Téléphone: 0134874972
Pour les PROS
Date de Naissance: 14-12-1968
Département: 86
Raison sociale :
20
Date début exploitation :
N° de SIREN :
B
Identité utilisateur (si différente du titulaire du contrat, cadre A)
C
Pièces justificatives obligatoires au nom du titulaire
020678302888
x N° pièce d’identité :
■
(2)
Bouygues Telecom - 20, quai du Point du Jour - 92100 Boulogne-Billancourt - S.A. au capital de 616 661 789,28€ - RCS Nanterre 397 480 930 - Mai 2007.
Effectif :
■ Chèque annulé(2)
■ RIB ou RIP(2)
Code NAF (APE) :
■ Justificatif de domicile de moins de 3 mois
d’un compte domicilié en France.
Pour les PROS
D
■
Pièce d’identité
■ Pouvoir du représentant légal
Caractéristiques de la ligne
N° de série de téléphone (IMEI) :
■
Conservation du numéro :
x Je souhaite bénéficier de la conservation du numéro
■
3 5 3 0 2 7 0 3 0 2 1 2 1 7 5
Coffret SIM seule
Numéro à conserver :
N° carte SIM (13 premiers numéros au dos de la carte SIM) :
1 5 0 8 5 0 8 1 6 5 1 4 2
06 12 11 82 77
Relevé d’Identité Opérateur (RIO) :
Date de portage souhaitée :
E
Détail du service (voir le document “Les Tarifs” BOUYGUES TELECOM en vigueur)
Forfait Neo.2 de 2h dès 19h et tout le week-end avec un engagement de 24 mois
avec Offre Découverte + Annuaire universel non souscrit offert + Je souhaite conserver mon numéro de mobile actuel offert + 1 mois offert (hors
compléments Bbox pour les Tout-en-un ideo) + Facture Internet détaillée gratuite et automatique
Portabilité offerte
Si l'utilisateur est mineur et si vous n'avez pas souscrit le service gratuit de contrôle parental multi-média,
vous pouvez le souscrire auprès de votre service clientèle.
Point de vente
F
Nom du Point de vente (en lettres majuscules) :
G
Acceptation du contrat
La Boutique
Code du Point de vente :
000 46 0 00 1
Date d’achat :
Conditions Générales de Services
0 7/0 9 et Tarifs 0 7/0 9
validées en ligne le 2 0/0 7/0 9
à 14H03Min
“Si j’ai choisi la conservation du numéro, je me suis préalablement informé des conditions de résiliation de mon contrat chez mon ancien opérateur, et je mandate
BOUYGUES TELECOM afin de résilier en mon nom et pour mon compte ce contrat qui correspond au Relevé d’Identité Opérateur (RIO) que j’ai indiqué ci-dessus”.
“Je dispose d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition à communication et de suppression des données me concernant à l’adresse figurant à l’article 8.1 des
Conditions Générales jointes. Sauf opposition à cette même adresse, j’accepte que les informations collectées soient utilisées pour l’exploitation ou la promotion
des services (hors courrier électronique) de BOUYGUES TELECOM ou ceux de ses partenaires. Si je ne souhaite pas recevoir d’informations commerciales de
BOUYGUES TELECOM par courrier électronique (SMS/e-mail sur PC ou portable/message sur répondeur), j’appelle gratuitement le 603 depuis mon portable ou je
consulte www.bouyguestelecom.fr”.
H
20 07 20 09
(même si vous êtes déjà client)
“Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et reconnais avoir pris connaissance et accepté les Conditions Générales et Particulières de Service du contrat souscrit
pour la durée d’engagement précisée dans la rubrique E. Je m’engage à informer BOUYGUES TELECOM en cas de changement de coordonnées bancaires ou postales”.
✄
02 P0 2 1 13 0J I2
31 07 20 09
Autorisation de prélèvement (à faire parvenir à l’établissement teneur de votre compte)
“J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la société BOUYGUES TELECOM. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la société BOUYGUES TELECOM.”
NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Nom :
Prénom :
Adresse :
CANTAT
PASCAL
N° NATIONAL D’ÉMETTEUR
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
418323
BOUYGUES TELECOM - 41924 BLOIS CEDEX 09
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER
Nom de l’établissement : SOCIETE GENERALE ag carrieres s seine
17 ROUTE DE MAULE
53, bd Carnot
Adresse :
Code postal :
7 8 7 7 0
Ville :
THOIRY
Code postal :
7 8 4 2 0
Ville : CARRIERES SUR SEINE
COMPTE A DÉBITER
Établissement
3 0 0 0 3
Guichet
Numéro du compte à débiter
Clé
R.I.B.
0 1 9 0 5
0 0 0 5 0 4 1 2 2 5 8
8 6
Codes
SIGNATURE précédée de “bon pour accord”
Date :
20