Déclaration d`un membre de la parenté au Québec

Déclaration d’un membre de la parenté au Québec
Réservé à l’administration
N° de référence individuel :
N° de dossier :
Je, soussigné(e), __________________________________________________________________________________________ , déclare détenir :
(Prénom et nom de famille en lettres moulées)
la citoyenneté canadienne
la résidence permanente
autre (préciser) :
______________________________________________________________________________________________________
Je suis un membre de la parenté de :
________________________________________________________________________________________
(Nom du candidat / de la candidate)
LIEN DE PARENTÉ
Époux/Épouse
Conjoint/Conjointe de fait
Fils
Fille
Père
Mère
Frère
Soeur
Grand-père
Grand-mère
Je comprends que le ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles peut communiquer avec moi afin de vérifier les renseignements ci-dessus.
Mon adresse : ____________________________________________________________________________________________________________
Mon numéro de téléphone : ( __________ ) _________________________________________
Fait à __________________________________________________________________________ le _______________________________________
(Municipalité)
(Date)
____________________________________________________________ ________________________________________________________________
(Nom du déclarant / de la déclarante)
(Signature du déclarant / de la déclarante)
Cette déclaration* a été faite sous serment devant :
____________________________________________________________ ________________________________________________________________
(Nom en lettres moulées de la personne autorisée)
(Signature de la personne autorisée)
À ______________________________________________________________________________ le _______________________________________
(Municipalité)
(Date)
Cette déclaration doit obligatoirement être faite en présence d’un notaire, d’un avocat ou de toute autre personne investie d’un pouvoir d’assermentation.
Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles
A-0520-ZF (2007-02)