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CREPS DES PAYS DE LA LOIRE 4 Place Gabriel Trarieux CS 21925 44319 NANTES cedex 3 Tél : 02-28-23-69-71 Fax : 02-28-23-69-29 Email : [email protected] DOSSIER D’INSCRIPTION A RENVOYER AU CREPS avant mercredi 22 février 2017 à l’attention de Chrystèle POTINIERE PREVENTION SECOURS CIVIQUES niveau 1 Formation samedi 11 mars 2017 au CREPS Nantes IDENTIFICATION DU CANDIDAT ETAT CIVIL NOM ...................................................................................... Prénoms ............................................................................ Nom de Jeune fille ................................................................ Nationalité .......................................................................... Date de naissance ................................................ N° de sécurité sociale Lieu de naissance ................................................................................................................... ……………………………… Commune – département Adresse ................................................................................................................................... ……………………………… ................................................................................................................................................. ……………………………… Code Postal ................................... Commune ...................................................................... ……………………………… Téléphone portable Email .................................................................................................................................................................................... Formation envisagée au CREPS : ....................................................................................................................................... (BP JEPS, BEES, DE JEPS + mention) PIECES A JOINDRE Partie réservée à l’administration Photocopie de la carte nationale d’identité (recto-verso) ou du passeport Chèque de 65 € à l’ordre de l’agent comptable du CREPS (le Pass Culture sport, du Pack 15-30, de la Région des Pays de la Loire est accepté) : 02.28.23.69.23 - fax : 02.28.23.69.79 site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr [email protected] N° siret : 194 423 125 00013 N°organisme : 52 44 04186 44 Code APE : 8551 Z
