fiche d`inscription

FICHE D’INSCRIPTION
(à retourner avec la fiche sanitaire)
Renseignements : 06.60.37.35.72
à l’adresse suivante : FAB FIVE CAMP
13bis, rue de la chapelle 27000 EVREUX
ou par E-mail : [email protected]
COORDONNEES JOUEURS
PHOTO
INFORMATIONS
Nom :
Club :
Prénom :
Taille :
Sexe M :
F:
né le :
Poids :
Poste :
Adresse :
Niveau de compétition :
PIÈCES à JOINDRE
Code postale + ville :
- Certificat médical de
moins de 3 mois
- Assurance responsabilité civile E-mail :
des parents
Téléphone :
- 2 enveloppes timbrées à 1.08€
- 2 photos d’identité
- La fiche d’inscription et
la fiche sanitaire complétée (qui vous sera envoyée après réception de la fiche d’inscription)
MES OBJECTIFS
Je veux travailler :
COORDONNEES PARENTS (ou représentant légal)
Nom :
As-tu déjà participé
à un camp de basket ?
si oui lequel ?
MON CAMP
Dates de stage :
Mes fondamentaux
dans la globalité
Prénom :
Mon Tir extérieur
(gestuelle, efficacité)
Téléphone portable :
Semaine 1 : du 10 au 16 Juillet 2011
(Pension complète : 440€, externes : 250€)
E-mail :
Semaine 2 : du 17 au 23 Juillet 2011
N° sécurité social (prenant en charge l’enfant) :
(Pension complète : 440€, externes : 250€)
Les 2 semaines (offre spéciale !!)
Mon jeu de 1c1
(pension complète : 850€, externes : 380€)
ATTESTATION
Je paie :
Je soussigné Mr, Mme :
En 1 fois
Mère, Père, Tuteur de :
Avoir pris connaissance des conditions générale ci jointes et les ayant acceptées, demande l’inscription de mon enfant et :
- Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile
- Autorise toute intervention chirurgicale, anesthésie comprise, rendue nécessaire par l’urgence
- Accepte de rembourser les frais médicaux ou hospitaliers engagés par l’association à mon enfant
- Prend note que mon enfant peut être renvoyé du camp si sa conduite perturbe le bon déroulement de celui-ci,
et que ce renvoi de son fait ne donne droit à aucun remboursement.
- De même, l’interruption du séjour motivée entre autre par une blessure ne donne droit à aucun remboursement.
Fait à :
En 3 fois (par somme identique)
Assurance annulation :
Non
Oui : 10€
Parrainage :
Je parraine (nom du joueur) :
le :
Signature :
Remise de 10€ par parrainage
sur ton inscription