Formulaire de demande pour l`introduction ou la modification

Centre d’Information sur les Médias A.S.B.L.
Centrum voor Informatie over de Media V.Z.W.
ANNEXE : FORMULAIRE A
Formulaire de demande pour l'introduction ou la modification du
logo d’un titre dans l'étude d’audience Presse CIM
Format du logo
Je vous envoie le logo de : .........………………………… en format :
o
JPEG
o
BMP
La taille de ce logo est de
x
pixels (largeur x hauteur)
Type de modification
o
Un nouveau titre qui s'ajoute à l'étude
o
Un changement de nom et de logo :
L’ancien nom de ce titre est:
o
Un changement de logo
o
Un changement de périodicité :
o
………………………...............
Ancienne périodicité :
………………………...............
Nouvelle périodicité :
………………………...............
Une fusion de titres
………………………...............
Nouveau nom:
Titres fusionnés
1.
………………………...............
2.
………………………...............
3.
………………………...............
Ce logo
2
0
2
0
est / sera utilisé depuis le (jour / mois / année)
Je souhaite l’introduire sur le terrain à partir du (jour / mois / année)
0
1
Terhulpsesteenweg 181/22 Chaussée de la Hulpe | Brussel B-1170 Bruxelles | België - Belgique
Tel.: +32 (0)2 661 31 50 | Fax: +32 (0)2 661 31 69 | E-mail: [email protected] | www.cim.be
BTW/TVA: BE 0407.594.592 | ING BE02 3101 5396 3540 – BBRUBEBB | CCP-PRC BE10 0000 8666 0204 – BPOTBEB1
1
L’éditeur
Nom de l’éditeur :
Adresse: ……………………………………………………………………………………
N° : …………………………………………
Boîte: ……..……………………....
Code postal: ………...
Ville: …………………………….
Pays: ………………………
Personne de contact : (Mme / M. )………………............……………………
Email : ……………………………………………………………………………………
Tél : ……………………………………………………………………………………
Fax : ……………………………………………………………………………………
La régie
Nom de la régie :
Adresse: ……………………………………………………………………………………
N° : …………………………………………
Boîte: ……..……………………....
Code postal: ………...
Ville: …………………………….
Pays: ………………………
Personne de contact : (Mme / M. )………………............……………………
Email : ……………………………………………………………………………………
Tél : ……………………………………………………………………………………
Fax : ……………………………………………………………………………………
Facturation
La facture – concernant la participation et la publication de ce titre dans l’étude d’audience Presse doit être envoyée à :
o L’éditeur
o
La régie
Numéro d’entreprise (TVA) : ……………………………………………………………………………………
Numéro compte
bancaire : ……………………………………………………………………………...................
Facturation en :
français / néerlandais / anglais
Terhulpsesteenweg 181/22 Chaussée de la Hulpe | Brussel B-1170 Bruxelles | België - Belgique
Tel.: +32 (0)2 661 31 50 | Fax: +32 (0)2 661 31 69 | E-mail: [email protected] | www.cim.be
BTW/TVA: BE 0407.594.592 | ING BE02 3101 5396 3540 – BBRUBEBB | CCP-PRC BE10 0000 8666 0204 – BPOTBEB1
Disposition du logo à l’écran
Je souhaite que l’ancien logo soit également montré sur le même écran que le nouveau logo.
o Oui
o
Non
o
Pas applicable ( nouveau titre dans l’étude )
Publication
o
Unilingue
o
Bilingue
o
Trilingue
o
Autre : ………………………….……………………………………….
Le titre correspondant à ce logo paraît :
o
En français
o
En néerlandais
o
En allemand
o
En anglais
o
Dans une autre langue : ………………………….……………………………………….
Ce titre paraît :
o
Tous les jours (quotidien)
o
le samedi inclus
o
le dimanche inclus
o
Toutes les semaines (hebdomadaire)
o
Deux fois par mois (bi-mensuel)
o
Tous les mois (mensuel)
o
Tous les 2 mois
o
Autre périodicité : ……………… fois par an
Distribution: Ce titre est …
o
En vente par numéro dans les Press Shops ou les kiosques à journaux moyennant une
transaction
o
Distribué comme bulletin aux affiliés
o
Distribué gratuitement dans les boîtes aux lettres (Pour rappel, veuillez également compléter
le Formulaire B : Formulaire pour l’identification des arrondissements où le titre est diffusé)
o
Disponible gratuitement en display
o
Un supplément de (INDIQUER LE TITRE MERE) : …………………………………………...
Terhulpsesteenweg 181/22 Chaussée de la Hulpe | Brussel B-1170 Bruxelles | België - Belgique
Tel.: +32 (0)2 661 31 50 | Fax: +32 (0)2 661 31 69 | E-mail: [email protected] | www.cim.be
BTW/TVA: BE 0407.594.592 | ING BE02 3101 5396 3540 – BBRUBEBB | CCP-PRC BE10 0000 8666 0204 – BPOTBEB1
Authentification CIM
Votre titre est-il contrôlé ?
o Oui
o
Non
Pourquoi pas?
AUTRES REMARQUES
Formulaire rempli par (Mme, M.) ................................................................................
Société:
................................................................................
Email :
................................................................................
Tél :
................................................................................
Fax :
................................................................................
Date : ................................................................................
Signature :
VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE PAR COURRIER à l’adresse suivante :
Chaussée de la Hulpe 181, bte 22
Terhulpsesteenweg 181, bus 22
B - 1170 BRUXELLES
B - 1170 BRUSSEL
OU L’ENVOYER PAR FAX AU : +32 (2) 661.31.69 à l’attention de Jean-Matthieu Schmerber
Terhulpsesteenweg 181/22 Chaussée de la Hulpe | Brussel B-1170 Bruxelles | België - Belgique
Tel.: +32 (0)2 661 31 50 | Fax: +32 (0)2 661 31 69 | E-mail: [email protected] | www.cim.be
BTW/TVA: BE 0407.594.592 | ING BE02 3101 5396 3540 – BBRUBEBB | CCP-PRC BE10 0000 8666 0204 – BPOTBEB1