QUÉBEC - Girl Guides of Canada

 Oui! Je souhaite encourager le développement
du leadership des filles au Québec!
Date: (mm/jj/aa)
QUÉBEC
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Tél. :
Courriel :
Code postal :
□ Je souhaite conserver l’anonymat
iMIS (pour les membres) :
□ Je ne souhaite pas recevoir l’infolettre des Guides au Québec
Veuillez assigner mon cadeau de la manière sui vante (un seul
choix) :
□ Fonds général
□ Camp Wa-Thik-Ane
□ Subvention pour les inscriptions
□ Bourses du Conseil du Québec
Montant du don :
□ Un don unique de : □ 25 $ □ 50 $ □ 100 $ □ Autre montant______
□ Don mensuel: ______________ $ / mois
Note: des reçus aux fins d’impôts sont automatiquement remis pour les dons de 20 $ et plus.
Modalités de paiement :
Veuillez remplir les cases suivantes pour votre méthode de paiement :
CARTE DE CRÉDIT
□ Visa
□ MasterCard
No de carte : _____________________________
Date d’exp. : _________Code de sécurité : _____
Nom du détenteur : ________________________
Signature : _______________________________
Si vous souhaitez f aire un don à la mémoire ou en hommage à
quelqu’ un, veuillez compléter la section sui vante :
GGC-Conseil du Québec
100, boul. Alexis-Nihon,
Suite 270
Saint-Laurent (QC)
H4M 2N7
514 933-5839
□ En hommage à (nom complet) : _____________________________________
□ À la mémoire de (nom complet) : ____________________________________
Envoyez une notification à (nom complet) : _______________________________
Addresse : ________________________________________________________
guidesquebec.ca
No de charité :
# 118938554 RR0001
Ville : ____________________
Province : _____ Code postal : _____________
Notification de la part de (nom complet) : _________________________________
Les Guides du Canada respectent la confidentialité de ses membres et donateurs. Aucune liste de
donateurs n’est revendue, louée ou échangée. Les renseignements recueillis sont utilisés pour le
traitement des dons et pour vous informer à propos de nos programmes.
 Yes! I want to support the development of
“girl greatness” in Québec girls!
Date: (mm/dd/yr)
QUÉBEC
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□ I wish to remain anonymous
iMIS No. (Members only):
□ Please do not add me to Guides Québec’s e-newsletter list
Please designate my gift as selected (select one):
□ General Fund
□ Camp Wa-Thik-Ane
□ Girl Membership Subsidy
□ Québec Council Scholarships
Donation Amount:
□ One-time gift of: □ $25 □ $50 □ $100 □ Other $______
□ Monthly gift of: $______________ / month
Note: Income tax receipts will automatically be issued for gifts of $20.00 or more.
Payment Information:
Please complete the following for your preferred method of payment:
CREDIT CARD
□ Visa
□ MasterCard
Card #: _________________________________
Expiry Date: _________ Security Code: _______
Name on Card: ___________________________
Signature: _______________________________
If you w ould like to make a Memorial or Tribute Gift, please
complete the follow ing section:
GGC-Québec Council
100, boul. Alexis-Nihon,
Suite 270
Saint-Laurent (QC)
H4M 2N7
□ In celebration of (full name): __________________________________
□ In memory of (full name): ____________________________________
Send gift notification to (full name): _____________________________________
(514) 933-5839
Address: _________________________________________________________
guidesquebec.ca
City: ____________________
Charitable Registration #
118938554 RR0001
Gift notification from (full name): _______________________________________
Province: _____ Postal Code: ______________
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