Anomalies lipidiques au cours de l`insuffisance rénale

Anomalies lipidiques au cours de l'insuffisance rénale:
conséquences sur la progression de l'insuffisance rénale
et le risque cardiovasculaire
B. Moulin
Service de néphrologie, Hôpitaux universitaires de Strasbourg
■ Anomalies lipidiques de l'insuffisant
rénal
La cause de la néphropathie ne semble pas influencer le type
d'anomalies lipidiques rencontrées au cours de l'IRC. Une hypertriglycéridémie associée à un taux élevé des triglycérides des
VLDL et des IDL est l'anomalie la plus fréquemment observée. Le
taux du cholestérol est le plus souvent normal ou élevé, mais la
distribution du cholestérol au sein des lipoprotéines est modifiée
au profit des IDL et les VLDL. Il s'ensuit une baisse du rapport
HDL/LDL-cholestérol. Les concentrations de Lp(a) seraient également élevées au cours de l'IRC. Au-delà du profil lipidique
observé au cours du syndrome d'urémie chronique, se surimpose
fréquemment des anomalies liées à la persistance d'un état
néphrotique ou d'une protéinurie abondante. Dans ce cas, l'augmentation prédominante et importante des taux de cholestérol
total et de LDL-cholestérol est accompagnée d'une baisse
relative des taux de HDL. L'augmentation du rapport cholestérol/HDL confère à ces malades un facteur de risque cardiovasculaire élevé. Enfin les taux de Lp(a) sont en géneral retrouvés élevés chez les malades néphrotiques.
■ Pourquoi traiter l'hyperlipidémie
de l'insuffisant rénal?
● Progression de l'insuffisance rénale chronique
Des études expérimentales menées chez l'animal ont largement suggéré le rôle potentiellement aggravant de l'hyperlipidémie sur la progression de l'insuffisance rénale. Cet effet délétère
Néphrologie Vol. 21 n° 7 2000, pp. 339-341
des lipides est imputé au développement d'un équivalent d'athérome intra-glomérulaire.1 Chez l'homme, peu de données sont
actuellement disponibles. Toutefois des travaux récents menés
chez des patients diabétiques et non diabétiques ont révélé une
association entre la sévérité de l'hyperlipidémie et la rapidité
du déclin de la fonction rénale.2-5 Les résultats de ces études
rétrospectives suggèrent ainsi un bénéfice potentiel des traitements hypolipémiants. Des études préliminaires non contrôlées
conduites chez des patients diabétiques et non diabétiques, protéinuriques et hyperlipidémiques, ont montré que l'utilisation
d'inhibiteurs de l'HMG CoA réductase permettait, outre la diminution des taux de cholestérol, une stabilisation voire une amélioration de la fonction rénale.6-9 Au-delà de leur effet hypolipémiant, les statines semblent également présenter un intérêt par
leur action antiproliférative et sur la fonction endothéliale.
D'autres approches que les hypolipémiants peuvent être également envisagées. Ainsi chez un nombre limité de patients
néphrotiques traités par LDL aphérèses, la réduction importante
des concentrations de LDL-cholestérol a été accompagnée d'une
diminution significative de la protéinurie et d'une amélioration
de la fonction rénale.10
● Accélération de l'athérosclérose
La démonstration d'une augmentation du risque coronarien
lié à l'hyperlipidémie chez les patients protéinuriques n'est pas
formellement établie.11,12 La diversité des étiologies, les traitements administrés, la durée variable de l'évolution du SN rendent
particulièrement difficiles la mise en place d'études prospectives.
La présence de facteurs de risque cardiovasculaire associés tels
que l'hypertension, le diabète, ou un état d'hypercoagulabilité ne
permet pas d'identifier précisément la part qui revient à l'hyperlipidémie. Néanmoins les importantes anomalies lipidiques observées chez les malades insuffisants rénaux et protéinuriques permettent sans conteste de classer ces patients dans le groupe des
patients à haut risque cardiovasculaire. Une étude récente réalisée chez 142 patients néphrotiques non diabétiques comparés à
une population témoin suggère ainsi que chez ces malades le
risque relatif d'infarctus du myocarde est de 5,5 (IC 95% = 1,6 à
18,3) et le risque de décès de maladie coronarienne de 2,8
(IC 95% = 0,7 à 11,3).13 Dans un groupe de 439 patients diabétiques insulino-dépendants ayant une néphropathie diabétique,
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session II
La plupart des patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale décèdent de complications cardiovasculaires
liées à un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque
congestive, un accident cérébrovasculaire ou à une vasculopathie périphérique. L'existence d'une athérosclérose accélérée est
la cause principale de ce taux élevé de mortalité et l'hyperlipidémie, dont la fréquence est particulièrement importante chez les
insuffisants rénaux, est probablement l’un des facteurs de risque
cardiovasculaires majeurs dans cette population.
l'hypercholestérolémie apparaît être le paramètre prédictif principal de mortalité cardiovasculaire et de progression de l'insuffisance rénale.4
l'hypertriglycéridémie est prédominante. Leurs effets secondaires (rhabdomyolyse et lithiase biliaire) peuvent limiter leur
emploi.
■ Classes thérapeutiques et indications
● Acides gras polyinsaturés (omega-3 polyinsaturés)
Toutes les classes d'hypolipémiants ont été évaluées avec des
résultats variables quant à l'efficacité et la tolérance à long
terme. La plupart des études ont été menées sur de courtes
périodes et avec un nombre limité de patients ne permettant pas
de tirer des conclusions sur l'efficacité et la sécurité d'emploi à
long terme de ces médicaments dans ce type d'indication.
● Régime hypolipémiant
La sévérité de l'hyperlipidémie habituellement associée au
syndrome néphrotique et à l'insuffisance rénale ne peut être
approchée par la seule diététique. Toutefois celle-ci reste indispensable pour potentialiser l'effet du traitement et surtout
contrôler l'hypertriglycéridémie. En pratique un régime pauvre
en cholestérol (< 300 mg /j) et riche en fibres doit être prescrit.
● Chélateurs des acides biliaires (cholestyramine)
Utilisés en monothérapie dans le SN, ils ont une action limitée
sur la réduction du cholestérol et des LDL, et augmentent le taux
de triglycérides.14 De plus leurs effets secondaires notamment
digestifs (constipation) limitent leur emploi. L'utilisation de cette
classe thérapeutique trouve surtout ses indications en association
à d'autres hypolipidémiants, notamment les inhibiteurs de l'HMG
CoA réductase dont l'effet est fortement potentialisé par les chélateurs des acides biliaires dans les hyperlipidémies primitives.
En général bien tolérés, ces agents sont essentiellement utilisés pour le traitement des hypertriglycéridémies. Une élévation
des taux de LDL-cholestérol a été rapportée lorsqu'ils sont utilisés
à fortes doses (12g/j). Leur effet bénéfique dans la progression
de l'insuffisance rénale a également été mentionné dans la
néphropathie à dépôts d'IgA.18
En pratique, dans l'attente d'études prospectives, l'indication
d'un traitement hypolipémiant chez le malade insuffisant rénal
hyperlipidémique, repose essentiellement sur l'évaluation de la
menace individuelle incluant le type d'hyperlipidémie et les autres
facteurs de risque cardiovasculaire. La mise en route d'études
prospectives visant à évaluer l'effet bénéfique des statines dans
les populations à risque cardiovasculaire élevé que sont les
malades néphrotiques, insuffisants rénaux ou transplantés est
actuellement nécessaire mais se heurte souvent à des obstacles
financiers et méthodologiques importants liés aux nombres de
malades à inclure et aux facteurs confondants. L'appréciation
d'un gain éventuel sur la progression de l'insuffisance rénale reste
actuellement et pour les mêmes raisons tout à fait hypothétique
Tableau I : Propositions thérapeutiques pour les hyperlipidémies des
néphropathies protéinuriques.
Profil lipoprotéique
↑ LDL
Statine
↑ LDL + ↓ HDL
Statine
↑ LDL + ↑ TG
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session II
(AGPI)
↑ TG + ↓ HDL
Fibrate
↑ Lp(a)
? ± œstrogènes (Femme)
AGPI = acides gras polyinsaturés.
Adresse de correspondance :
Dr B. Moulin
Service d’endocrinologie
Hôpital de l’Antiquaille
1, rue de l’Antiquaille
F-69005 Lyon
Références
● Fibrates (gemfibrozil, clofifrate, bezafibrate)
Ils inhibent la synthèse hépatique des triglycérides et du cholestérol et surtout stimulent la lipoprotéine lipase. Leur effet sur
l'hypercholestérolémie est modéré, mais plus intéressant lorsque
Statine (et AGPI)
↑ TG
● Inhibiteurs de l'HMG CoA réductase (statines)
Leur efficacité au cours de l'hyperlipidémie primitive est
maintenant largement démontrée et a déjà suscité des essais
dans le traitement de l'hyperlipidémie de patients protéinuriques.14-17 Leur mode d'action passe par une inhibition de
l'HMG CoA réductase, enzyme-clé de la synthèse du cholestérol
notamment hépatique. Dans les essais publiés la cholestérolémie
diminue d'environ 35% avec un effet plus marqué sur les LDL. Le
taux de triglycérides est en général abaissé significativement
mais de façon plus modeste, bien que les dernières molécules de
statine récemment proposées semblent apporter un effet intéressant dans ce domaine. Enfin le taux des HDL a tendance à
augmenter améliorant ainsi le rapport LDL/HDL qui diminue. La
toxicité musculaire et le risque de rhabdomyolyse lié à l'utilisation des statines semblent plus importants en cas d'insuffisance
rénale et/ou de syndrome néphrotique justifiant une surveillance
attentive et fréquente des CPK.
Agent hypolipémiant
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