Prise en charge du patient polytraumatisé

Prise en charge du patient polytraumatisé
1. Polytraumatisé
a. Définition
Un polytraumatisé est un blessé porteur de plusieurs lésions dont une au moins
engage le pronostic vital.
Il nécessite donc une réanimation adaptée, précédant éventuellement un geste
chirurgical.
Le polytraumatisme n’est pas la simple juxtaposition de lésions traumatiques ; sa
gravité tient à l’association de lésions qui se potentialisent, dont la prise en charge
s’effectue en urgence, dans un contexte malaisé, sur un terrain inconnu. Effet d’addition
des lésions : deux lésions non mortelles prises séparément peuvent le devenir par
sommation de leurs effets.
Difficulté diagnostique : le bilan clinique et paraclinique doit être systématique et
complet, afin de ne passer à côté d’aucune lésion (un arbre ne doit pas cacher la forêt).
Difficultés thérapeutiques : priorité de certains traitements sur d’autres (sauver la vie
du patient avant de sauver la fonction d’un de ses membres), antinomie entre les schémas
thérapeutiques de différentes lésions (par exemple : traumatisme crânien contre-indiquant
les pressions respiratoires élevées (élévation de la P.V.C.) et contusion pulmonaire
imposant des pressions respiratoires élevées), oubli de certaines thérapeutiques
fondamentales (vaccination anti-tétanique).
La situation pré-hospitalière de part sa précarité impose une prise en charge
rigoureuse s'appuyant sur un examen clinique rapide, précis et répété.
b. Mécanismes
•
•
•
•
•
•
Traumatismes directs :
pariétal : plaies, brûlures, hématomes
agents tranchants, contendants, compressions
Traumatismes indirects :
décélération brutale
lésions par effet de souffle ou de blast
lésions vertébromédullaires (mouvements d’hyperflexion ou extension)
c. Contexte
1ère cause de décès chez les jeunes et 4ème cause tout âge confondu
90 % dans des Accidents de la Voie Publique (A.V.P.)
10 % défénestrations, accidents de sport, agressions, accidents du travail
Dans 40 % des cas, l’alcoolémie est positive.
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On s’attachera à connaître de façon précise les horaires et les circonstances : vitesse
du véhicule, éjection ou non, nature de l’impact, choc frontal, latéral ou postérieur,
incarcération ou non, impact sur sol dur ou meuble, hauteur de la chute, personnes
décédées dans l’A.V.P., …)
Décès :
o 50 % : mort en quelques sec ou min = lésions SNC, gros vaisseaux
o 35 % : mort en 30 min à quelques heures = traumatisme thoracique,
hémorragie interne
o 15 % : décès tardif = sepsis, défaillance multiviscérale
o probabilité de décès précoce : x 7.4 si délai d'arrivée des secours > 30 min
=> 35 % de morts évitables (Capan ; Miller 1993. Trauma anesthesia and Intensive Care)
d. Fréquence des lésions
Localisations
Fréquence
Chirurgicales
Cérébrales
Thoraciques
Abdominales
Osseuse
Rachidiennes
50
40
20
50
10
10
10
80
80
10
– 60 %
%
%
– 70 %
– 20 %
%
%
%
%
%
2. Gravité du Polytraumatisé
• Effet de sommation : l’association de lésions non mortelles peut engager le pronostic vital
• Simulation : une détresse génère des signes évoquant lésion traumatique (ex : coma /
hypoxie… TC grave)
• Masquage : une lésion génère des signes masquant une autre lésion (ex : coma masque
une lésion abdominale)
• Potentialisation
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3. Détresses vitales
a. Détresse respiratoire
Diagnostic
Mécanisme
Rythme
Mouvements anarchiques
Signes de lutte
Cyanose ( ! nuit, race noire, anémie aiguë)
Mécanique :
- commande neurologique musculaire (coma,
tétraplégie)
- lésions pariétales
Circulation O2 :
- obstruction (inhalation)
- Compression (hématome cervical, médiastinal)
- lésions directes (trauma trachéal ou bronchique)
Atteinte parenchymateuse : - contusion
- compression (plèvre, volet embarré,
diaphragme)
Choc hémorragique
Traitement
Libération des Voies Aériennes Supérieures (aspiration, fibroscopie)
Vacuité des plèvres (drainage)
02 au masque à Haute Concentration
Intubation
 Ventilation Mécanique si détresse respiratoire, coma,
choc, douleurs majeures

Induction à séquence rapide par voie orale,
après vérification de la vacuité des plèvres
Surveillance
Clinique : adaptation du patient au respirateur ( ! drogues), auscultation
( ! intubation sélective)
Monitorage : SpO2, EtCO2, pressions
Matériel : respirateur, tuyaux, pressions des bouteilles d’02
Examens complémentaires : Radiographie pulmonaire, Lactates, Gaz du
Sang
Pièges
Oublier de surveiller tuyaux et machine
Silence auscultatoire
Adaptation artificielle du patient (curares, morphine, sédation)
Majoration d’un pneumothorax après ventilation contrôlée
Terrain
b. Détresse hémodynamique
Diagnostic
Collapsus ou choc ( ! début choc : TA peut être normale : HTA,
vasoconstriction)
Tachycardie
Ralentissement du temps de recoloration capillaire
Bradycardie (paradoxale, médullaire, centrale, vagale, Bêta-)
Marbrures
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Mécanisme
Pompe cardiaque :
chocs
- contusion myocardique : < 1 % des
-
Choc hémorragique :
LESIONS
Pertes Sanguines
125 ml
5OO ml
1000 ml
2000 ml
500 à 5000 ml

Traitement
ou
80 % des chocs
 hémorragie extériorisée (scalp, membres)
ou interne
Côtes
Humérus
Tibia
Fémur
Bassin
Vasoplégie
tamponnade :
hémopéricarde
pneumothorax compressif : 20 %
décompensation de terrain
! sommation de lésions peu hémorragiques
- traumatique : tétraplégie, TC
- non traumatique : drogues, reventilation,
alcool, réchauffement
Voie Veineuse Périphérique de bon calibre : 16G ou 14G - pli du coude
sinon fémorale
Remplissage : Macromolécules, Autotransfusion (cf. kit) ou Transfusion
(Culots, PFC, Plaquettes)
Pantalon AntiChoc :
si hémorragie sous diaphragmatique, CI :
TC et trauma Thorax
- douloureux
(sédation
=>
ventilation
contrôlée)
! ischémie
! désamorçage au retrait
Amines : adrénaline, vasoconstriction (Lévophed® = tartrate de
noradrénaline)
Hémostase sur place
Objectifs de la réa circulatoire :
•
Polytraumatisé avec TC :
o PAS = 100 à 120 mmHg (maintien de la PPC)
o Hématocrite = 30 %
•
Mono traumatisme avec lésion vasculaire prédominante :
o PAS = 80 à 90 mmHg
o Hématocrite = 20 à 30 % si transport court
Surveillance
Constantes : PAS, FC, ETCO2
Clinique
Examens complémentaires : Hémocue®, NFS, Coag, lactates
Pansements compressifs (hémorragie, pouls d’aval)
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Pièges
Attribuer un choc grave à un saignement minime
Négliger la sommation des lésions
Oublier les chocs non hémorragiques
Oublier le terrain (anticoagulants, anti-arythmiques, insuff. cardiaque,
insuff. Coronarienne)
Désamorçage à la mobilisation (changement de brancard, S.M.U.R.,
Hélico)
Erreur transfusionnelle (contexte d’urgence)
Perdre du temps (remplir sur place une lésion chirurgicale)
Négliger l’hémodilution
c. Détresse neurologique
Diagnostic
Etat de conscience : score de Glasgow
Signes de localisation : Réflexe Photomoteur, déficit sensitivomoteur,
paralysie faciale
Souffrance du tronc : décérébration, décortication, myosis punctiforme,
mydriase
Agitation : alcool, douleur, lésion expansive, hémorragie méningée,
hypoxie
Tétra ou paraplégie
Mécanisme
Parenchyme : cerveau, tronc cérébral
Hémorragique : hématome, hémorragie méningée
Rachis
Lésions nerveuses périphériques : étirement plexique, compression
nerveuse
Causes non cérébrales de coma : choc, hypoxie, drogues
Traitement
Axe du rachis en rectitude
Contrôle hématose et hémodynamique
Sédation analgésie
Mannitol
Surveillance
Examens neurologiques répétés
Pièges
Oublier l’évolutivité de la clinique (examens réguliers)
Interpréter un bilan neurologique sans stabilité hémodynamique ou
ventilatoire
Oublier les comas « non cérébraux »
Agitation
Lésions masquées si coma (abdomen, déficit)
Confondre trauma local et signe de localisation (ex : œil)
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4. BILAN LESIONNEL ET MISE EN CONDITION POUR LE
TRANSPORT DU POLYTRAUMATISE PAR LE S.M.U.R. :
Abord général du polytraumatisé en intervention primaire
Dès l'arrivée sur les lieux une rapide évaluation de la situation s'assure de l'adéquation des
secours médicalisés. Le dégagement de la victime repose sur des principes simples :
- maintien de la liberté de voies aériennes et oxygénation,
- voie veineuse selon accessibilité,
- protection thermique,
- mobilisation en rectitude, minerve, dégagement sur un plan dur et
installation sur un matelas coquille,
- désinfection, hémostase et protection des plaies.
Le dégagement d'un blessé incarcéré s'accompagne parfois d'une majoration de l'instabilité
hémodynamique lors de la levée de la compression (syndrome du tableau de bord,
syndrome du déshabillage).
a. Evaluation rapide de la situation : (en moins d’une
minute)
Vérification des mesures de protection
Eviter le suraccident
Toujours respecter l’axe tête-cou-tronc du blessé.
Nombre de blessés :
-
ne pas commencer de soins (sauf liberté des voies aériennes) avant d’avoir
repéré tous les blessés,
si besoin solliciter des renforts,
commencer à s’occuper du blessé le plus grave… qui a des chances de
survie (ne pas laisser mourir un blessé d’hémorragie externe ou
d’inhalation pour vouloir sauver un mort en arrêt cardiaque).
Le blessé saigne-t-il ?
Une hémorragie peut être grave par son importance ou par sa signification :
- une otorragie fait craindre une fracture du rocher,
- rechercher une hémorragie en passant les mains sous le corps du blessé
- contrôler une hémorragie externe par un " coussinet hémostatique ", un
point de compression ou dans certains cas un garrot posé à la racine du
membre.
Le blessé est-il conscient ?
Si l’état de conscience n’est pas correct :
- Assurer de la liberté des voies aériennes (bascule prudente de la tête en arrière,
aspiration bucco-pharyngée).
- Evaluer le niveau de conscience (normal, obnubilation, coma réactif, coma
aréactif).
- Rechercher des signes de localisation (mydriase uni-latérale, hémiplégie, etc...).
- Retrait du casque s’il y a lieu, en respectant les règles en la matière : 2
sauveteurs, maintien de la nuque (une main sous le cou, une main crochetant le
menton), petits mouvements de bascule permettant de faire glisser le casque vers
le haut en décrochant le nez et les oreilles.
Le blessé présente-t-il une détresse respiratoire ?
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Si oui, y remédier :
- 02 en inhalation à haut débit au masque,
- si besoin 02 en insufflations au masque.
Le blessé présente-t-il une détresse circulatoire ?
prise du pouls carotidien (si absent = arrêt cardiaque)
prise du pouls radial (si présent = T.A.> 50 mm Hg)
-
-
Terminer le bilan lésionnel en recherchant des zones douloureuses (thorax,
abdomen, bassin, membres) ou des déformations évidentes.
b. Mise en condition : " Primum non nocere "
Contrairement à ce qui se fait dans certains pays (USA, Hollande...), en France, la mise en
condition est d’autant plus poussée et complète que le blessé est dans un état grave et que
l’hôpital est loin. La mise en condition vise à réduire la mortalité pré-hospitalière : elle doit
être efficace, et n’engendrer ni perte de temps, ni morbidité.
1. Pose d’une minerve afin d’immobiliser le rachis cervical.
2. Branchement du monitorage E.C.G. (électrode rouge sur la clavicule droite,
verte sur l’appendice xyphoïde et jaune sur la clavicule gauche), et
éventuellement du monitorage tensionnel s’il est disponible.
3. Pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre (veine de l’avant bras,
ou jugulaire externe) :
-
-
Prélever un tube hépariné pour la détermination du groupage sanguin et un tube
sec pour la recherche d’agglutinines irrégulières.
En fonction de l’état hémodynamique, perfuser à faible débit du Sérum
Physiologique, ou à fort débit un soluté macromoléculaire. Chez le traumatisé
crânien, l’utilisation de sérum glucosé est contre-indiquée car le tissu nerveux
œdématié et en hypoxie relative utiliserait le glucose pour produire du lactate
facteur d’acidose et donc d’aggravation de l’œdème cérébral ; le Ringer Lactate
est hypotonique au plasma et donc délétère au cerveau.
L’administration d’antalgiques ne se discute pas ; elle rend l’examen clinique
abdominal moins évident à l’arrivée à l’hôpital, et peut induire une baisse de
T.A. et des troubles de la vigilance en cas de doses trop généreuses mais est
absolument indispensable chez le polytraumatisé.
4. Intubation (si nécessaire !) :
-
-
-
L’intubation peut être rendue nécessaire par l’état neurologique, l’état
respiratoire, l’état hémodynamique ou les trois. L’intubation à l’aide d’une sonde
à ballonnet basse pression assure une liberté des voies aériennes efficace,
permet des broncho-aspirations répétées et la mise sous respirateur.
Chez le polytraumatisé, l’intubation n’est pas sans risque : elle peut aggraver
une lésion du rachis cervical, une lésion de la trachée cervicale. Chez le
traumatisé de la face, une fausse route intra-cérébrale trans-ethmoïdale fait
formellement contre indiquer l’intubation nasotrachéale au profit de
l’orotrachéale. De façon générale l’intubation orotrachéale est recommandée.
Le risque de régurgitation peut être diminué par la manœuvre de Sellick
(occlusion oesophagienne par pression sur le larynx).
L’intubation nécessite une sédation par des produits à demi-vie courte (voir
encadré) afin de pouvoir réévaluer le niveau de coma lors de l’arrivée à l’hôpital.
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-
Avant la sédation, il faut évaluer le niveau de coma par l’échelle de Glasgow ;
ensuite c’est le score de Ramsay qui est utilisé.
Avant l’intubation, il faut hyper oxygéner au masque le malade afin de réduire le
risque d’arrêt cardiaque réflexe au moment de l’intubation.
5. Drainage thoracique (si nécessaire !) :
en cas de pneumothorax suffocant
6. Emballage des plaies :
-
-
nettoyage rapide au sérum physiologique
antisepsie à la Bétadine,
emballage dans des champs stériles.
7. Immobilisation des fractures par des attelles de Zimmer, des attelles
gonflables, des attelles à dépression (mini-coquilles), une attelle de Donway
pour le membre inférieur (fractures de fémur) :
-
-
action antalgique,
action hémostatique,
prévention des lésions vasculo-nerveuses,
diminution du risque d’embolie graisseuse.
8. Mise en place du pantalon anti-G :
- 3 Compartiments : abdomen, 2 membres inférieurs
- manœuvre de sauvetage très efficace sur choc hémorragique
- très controversée, en voie d’évaluation (aggraverait les traumatismes
pelviens, gênerait la respiration, collapsus mortel au dégonflage...)
- contre-indiquée en cas de traumatisme crânien ou thoracique
9. Pose d’une deuxième voie veineuse périphérique de bon calibre (14G ou
16G), ou éventuellement d’une voie centrale fémorale et prélèvement d’un second
tube hépariné pour la détermination du groupage sanguin
10.
Relevage du blessé qui est placé dans un matelas à dépression (matelas
coquille) :
Respect impératif et absolu de " l’axe tête-cou-tronc ".
Le médecin tient la tête et la nuque en exerçant une traction modérée, au minimum trois
sauveteurs soutiennent le rachis thoracique, le rachis lombo-sacré et les membres
inférieurs.
Techniques :
-
technique du " pont néerlandais " (3 sauveteurs et 1 médecin, translation
latérale du blessé sur le brancard),
technique du " pont amélioré " (4 sauveteurs et 1 médecin, soulèvement
du blessé et translation longitudinale du brancard de bas en haut)
11. Couverture du blessé :
au mieux par une couverture isotherme (doré vers le dehors si on souhaite
réchauffer le blessé).
12. Cas particuliers :
- Milieu hostile (orage, grand froid, etc.) :
L’ordre ci dessus est alors modifié : on préfère réaliser la mise en condition à l’intérieur de
l’ambulance qui est propre et chauffée. L’ordre des étapes est alors :
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o
o
o
o
o
o
o
minerve
couverture
relevage et mise dans le matelas coquille qui est dégonflé
chargement dans le camion
gonflage du matelas coquille
poursuite de la mise en condition
dégonflage du matelas coquille.
- Victime incarcérée :
La désincarcération peut prendre plusieurs dizaines de minutes, et la mise en condition est
alors poussée très loin sur la victime incarcérée (possibilité d’anesthésie générale...).
Exceptionnellement (collisions ferroviaires, éboulements), une amputaion de dégagement
par une équipe chirurgicale appelée en renfort est nécessaire.
c. A bord du véhicule :
1. Ventilation :
Branchement du respirateur (si le patient est intubé) :
- ouverture de la bouteille d’oxygène,
- réglage du respirateur (FiO2=60 à 100%, Fréq.=15 à 20, VC=12 à 15 ml/kg,
I/E=1/2),
- mise en route du respirateur (la première insufflation peut atteindre 2 fois le
volume courant réglé),
- vérification de la pression d’insufflation maximum (< 30 cm H2O)
- raccordement du respirateur à la sonde d’intubation,
- auscultation des deux champs pulmonaires (en cas d’asymétrie suspecter une
intubation sélective ou un pneumothorax).
- broncho-aspiration si besoin,
- drainage thoracique si besoin
- 02 en inhalation au masque si ventilation spontanée et réflexes de déglutition
conservés (crache la canule de Guédel)
2. Vérification de la (ou des) voie(s) veineuse(s).
3. Prise de la T.A. et du pouls si possible aux 4 membres :
-
-
si T.A. > 120 mmHg, garder la (les) veine(s) par une perfusion à débit modéré de
sérum physiologique,
si T.A. < 100 mmHg, perfuser un soluté macromoléculaire à haut débit...et voir
pour drogues vasoactives
si asymétrie tensionnelle, suspecter une dissection traumatique de l’aorte.
4. Rechercher des signes de choc hémorragique : pâleur, marbrures, angoisse,
polypnée, tachycardie, T.A. pincée (et non forcément effondrée), absence de pouls
périphériques avec pouls carotidiens et fémoraux bien frappés. Se méfier de la
classique (mais rare) bradycardie paradoxale des traumatismes hépatiques.
5. Passer le bilan par radio au S.A.M.U. :
1.
2.
3.
4.
âge, sexe, (jamais l’identité, secret professionnel),
circonstances de l’accident,
état de conscience (Glasgow),
état respiratoire (ventilation spontanée ou intubé-ventilé,
thoracique),
5. et pouls après remplissage, signes de choc hémorragique,
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drainage
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6. signes de localisation neurologique (asymétrie pupillaire, hémiparésie, etc.)
7. bilan lésionnel (tête, cou, thorax, abdomen, bassin, membres supérieurs et
inférieurs ; contusion, plaie, hémorragie, brûlure, fracture).
8. conditionnement complet,
9. décision en accord avec le Médecin Régulateur du S.A.M.U. de transport
médicalisé vers un établissement de santé avec un plateau technique adapté,
en mesure d’accueillir le patient polytraumatisé (et dont tous les acteurs
seront prévenu par la Régulation).
Ne quitter les lieux qu’après avoir obtenu une hémodynamique aussi stable que possible
(déplacement de la masse sanguine lors des accélérations et décélérations du véhicule
faisant courir un risque de désamorçage cardiaque à un polytraumatisé insuffisamment
rempli, intérêt du pantalon anti-G). Plus l’état du blessé est grave, moindre sera la vitesse
de l’ambulance.
Eventuellement l’hélicoptère du S.M.U.R. sera envoyé en jonction afin de gagner du temps
et de la stabilité dans le transport du polytraumatisé ; des culots globulaires peuvent
également être apportés en urgence auprès de la victime, parfois par les Forces de Police
(qui peuvent aussi assurer des escortes permettant de raccourcir le transport).
6. ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AU DECHOCAGE :
La prise en charge du polytraumatisé se fait par un chirurgien et un anesthésisteréanimateur travaillant en étroite collaboration, avec l’aide de personnel para-médical
entrainé et dans des locaux spécialement équipés.
a. Evaluation clinique rapide :
Une évaluation rapide (< 1 minute) permet d’apprécier immédiatement la gravité du
polytraumatisé :
Fonction neurologique :
-
Niveau de conscience, (s’enquérir de l’importance de la sédation).
Signes de localisation (pupilles, paralysie...).
Signes de gravité extrème : décortication, décérébration, mydriase bilatérale et
hypotonie.
Fonction respiratoire :
•
•
-
-
Patient non intubé :
Rechercher des signes de détresse respiratoire : bruits d’encombrement
trachéobronchique, sueurs du front, battement des ailes du nez, cyanose des
lèvres, faciès angoissé, tirage, hémoptysies, déformation du thorax avec ou sans
respiration paradoxale, asymétrie du thorax avec distension d’un hémithorax,
traces d’impact thoracique, plaie soufflante, respiration paradoxale abdominale.
Patient intubé :
importance et nature des sécrétions dans la sonde d’intubation,
pression d’insufflation maximale,
symétrie des mouvements de la cage thoracique
auscultation pulmonaire à la recherche d’une asymétrie signant un pneumothorax
ou une intubation sélective,
couleur des téguments (roses = normoxie ou intoxication au CO, pâleur =
anémie, cyanose = hypoxie) et sueurs (hypercapnie).
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Fonction circulatoire :
Prise de la T.A. et du pouls.
Recherche d’une hémorragie externe importante.
Température interne :
Il est fréquent qu’un polytraumatisé soit en hypothermie (perte sanguine, exposition
prolongée aux intempéries, coma...). L’hypothermie entraîne des troubles du rythme
cardiaque et une hypocoagulabilité sanguine.
Anamnèse :
-
-
Auprès du médecin du SMUR (mécanisme de l’accident, mise en condition,
volume et nature des perfusions, stabilité tensionnelle, état de conscience
initial, sédation...) ou des sauveteurs si transport non médicalisé.
Auprès du blessé s’il est conscient.
Auprès de sa famille (ATCD médicaux et chirurgicaux, traitements, allergies).
Gestes de sauvetage :
Effectuer immédiatement les gestes de sauvetage qui s’imposent :
- Mise en place d’une minerve si ce n’a été déjà fait.
- Libération des voies aériennes, aspiration trachéo-bronchique.
- Intubation.
- Drainage d’un pneumothorax suffocant (Cf. n°B189).
- Accélération des perfusions.
- Hémostase par pansement compressif, point de compression ou garrot.
- Administration d’anticonvulsivants (Hypnovel®, d’antioedémateux cérébral
(Mannitol®), dans certains cas d’amines vasopressives (Adrénaline...).
b. Examens complémentaires :
Prélèvements sanguins :
1. groupe sanguin (normalement prélevé par le S.M.U.R.),
2. contrôle de groupe sanguin (normalement prélevé par le S.M.U.R.),
3. Recherche d’agglutinines irrégulières (normalement prélevé par le S.M.U.R.),
4. Numération Formule Sanguine (GR, GB, Plaquettes, Hb, Hc, VGM, CCMH, TCMH,
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Formule des GB),
Bilan de coagulation (TP, TCA, Fibrinogène),
Ionogramme sanguin (Na, K, Cl, HCO3, Ca, HPO3, Protéines, Glucose, Créatinine,
Urée)
Enzymes pancréatiques (Amylase, Lipase), cardiaques (SGOT, SGPT, CPK MB),
musculaires (CPK).
Acide lactique (en artériel)
Myoglobine, CPK
ß-HCG si femme en âge de procréer (avant le bilan radiologique)
Alcoolémie,
Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques) en fonction du
contexte (tentative de suicide),
Pas de sérologie HIV (interdiction légale), mais prélèvement d’un tube qui sera mis
en sérothèque car le patient est susceptible d’être transfusé.
Gaz du sang si troubles respiratoires, ou patient intubé.
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Un cliché thoracique de face est tiré.
c. Examen plus complet:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gonflage du matelas coquille, relevage du blessé en respectant l’axe tête-cou tronc
et transfert sur la table de déchocage.
Déshabillage complet du blessé.
Couper les vêtements.
Enlever les bijoux.
Défaire les pansements (sauf si plaie artérielle contrôlée par un pansement
compressif).
Laisser les attelles si elles sont correctement posées.
Si un pantalon anti-G a été gonflé en raison d’un collapsus non réversible sous
remplissage, il est laissé en place, et n’est dégonflé que sur la table d’opération,
avec une équipe chirurgicale prète à intervenir dans les secondes qui suivent.
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Examen clinique complet " de la tête aux pieds " :
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o
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o
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o
o
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plaies du scalp,
otorragie
mydriase
réflexes du tronc cérébral (voir encadré),
traumatisme facial
épistaxis, rhinorrhée
palpation du thorax sur les faces antérieure et postérieure (saignement ?)
palpation des membres supérieurs
pouls huméraux et radiaux
réflexes bicipital (C5-C6), tricipital (C7), styloradial (C6), cubito-pronateur (C8)
palpation abdominale (défense = contusion pariétale ou rupture de viscère creux ou
hémopéritoine)
palpation lombaire
réflexes cutanés abdominaux
palpation du bassin,
urétrorragie,
touchers pelviens (sensibilité et tonus si patient conscient),
réflexes crémastériens (L1-L2)
pouls fémoraux,
palpation du squelette et recherche de plaies,
pouls poplités,
pouls pédieux et tibiaux postérieurs,
réflexes rotuliens (L3-L4), achilléens (S1), cutanés plantaires.
Le cliché thoracique est interprété de la périphérie vers le centre, à la recherche :
De fractures de clavicules, de côtes (uni ou bifocales).
Une rupture diaphragmatique gauche (niveaux gastrique et intestinaux intra-thoraciques).
Un décollement pulmonaire signant un pneumothorax uni- ou bilatéral.
La grisaille complète d’un ou des deux champs pulmonaires faisant évoquer un
hémothorax uni- ou bilatéral.
Des opacités multiples et floues en regard de l’impact (en règle d’apparition plus tardive)
faisant évoquer une contusion pulmonaire.
Une opacité systématisée rétractile faisant évoquer une atélectasie par rupture bronchique
ou encombrement trachéo-bronchique.
Un élargissement du médiastin faisant évoquer une rupture de l’isthme aortique (ou d’un
autre vaisseau).
Un pneumomédiastin faisant évoquer une rupture trachéobronchique ou une rupture
oesophagienne.
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Echographie abdominale et pelvienne :
En France elle est presque systématique, alors qu’aux U.S.A. elle n’est presque jamais réalisée. Son
caractère informatif est opérateur-dépendant. Elle recherche :
-
Un épanchement péritonéal dans l’espace de Morisson (inter-hépato-rénal), dans la loge
splénique, dans les gouttières pariéto-coliques et dans le cul de sac de Douglas.
Une fracture ou un hématome hépatique.
Une fracture ou un hématome splénique.
Une rupture rénale et un hématome de la loge rénale.
Un épanchement pleural.
Un épanchement péricardique.
En aucun cas, une échographie normale ne permet d’éliminer une lésion viscérale, et notamment
une rupture de viscère creux.
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Electrocardiogramme :
1. Des signes de contusion cardiaque : ischémie (ondes T pointues positives ou
négatives), courant de lésion sous-épicardique (sus-décalage de ST) ou sousendocardique (sous-décalage de ST), troubles du rythme.
2. Des signes d’épanchement péricardique (sus-décalage de ST dans les dérivations
standard, ondes T amples et pointues dans les dérivations précordiales).
3. Des signes d’angor fonctionnel.
d. Poursuite de la mise en condition :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Si nécessaire, Pose d’une voie veineuse centrale (jugulaire interne, cathéter long
monté à partir du pli du coude, éviter la sous-clavière pourvoyeuse de
pneumothorax).
Drainage thoracique si besoin.
Pose d’une sonde gastrique par voie nasale si certitude d’absence de fracture de la
base du crâne, sinon par voie orale. Aspiration gastrique.
Eventuellement pose d’un cathéter artériel radial.
Sondage urinaire en l’absence d’urétrorragie et de traumatisme majeur du bassin
(attendre la radio du bassin). La couleur des urines est notée, et une bandelette
urinaire recherche une hématurie microscopique.
Mise en place d’un cathéter de Swan-Ganz si polytraumatisé hémodynamiquement
instable.
Couverture du blessé au minimum par une couverture " isotherme ", au mieux par
un dispositif chauffant.
e. Radiologie standard :
Ces radiographies ne peuvent être faites que sur un patient en décubitus dorsal strict.
Clichés systématiques :
1.
2.
3.
4.
5.
Rachis cervical (dégageant C7), rachis thoracique, charnière thoraco-lombaire et
rachis lombaire, de face et de profil.
Bassin de face.
Thorax de face, (contrôle de la voie centrale, apparition d’un pneumothorax sous
ventilation assistée...).
Abdomen de face, (contrôle du bon positionnement de la sonde gastrique,
effacement de l’ombre des psoas = hémopéritoine ou hématome rétropéritonéal),
parfois ce cliché est tiré 1 minute après injection IV de produit iodé, et un
néphrogramme bilatéral permet alors d’éliminer une lésion grave d’un pédicule rénal.
abdomen de profil rayons horizontaux (parfois on peut déceler un pneumopéritoine,
de l’air dans le rétropéritoine fait rechercher une perforation duodénale ou colique.
Clichés faits en raison d’un point d’appel :
o
o
o
Crane face, profil, Blondeau, Worms.
Segments de membres face et profil.
Urétrographie rétrograde si fracture du bassin.
Tomodensitométrie :
Cet examen n’est réalisé que si le patient est stable sur le plan hémodynamique.
Tomodensitométrie crânienne et cérébrale :
Chaque fois qu’il y a eu perte de connaissance, et a fortiori si le patient est dans le
coma. Elle recherche :
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o
Une fracture du crâne (en fenêtre osseuse).
Un hématome extra- ou sous-dural.
Un hématome intra-cérébral.
Une contusion cérébrale (oedème, compression des ventricules).
Une hémorragie méningée.
Tomodensitométrie rachidienne :
Centrée au niveau des zones suspectes sur les clichés du rachis. Elle recherche :
o Une fracture du rachis.
o Un recul du mur postérieur avec compression médullaire.
o Une section complète de la moelle.
Tomodensitométrie thoracique :
Faite au moindre doute de rupture de l’isthme aortique (asymétrie des pouls, élargissement
du médiastin sur la radiographie pulmonaire), de rupture diaphragmatique (en cas de
diagnostic non évident sur la radiographie thoracique : aspect d’ascension d’une coupole),
de rupture trachéobronchique (pneumomédiastin, emphysème sous-cutané cervical) et de
rupture oesophagienne (pneumomédiastin). Il montre selon les cas :
o
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o
o
o
Un hémomédiastin : un angioscanner (injection IV d’un bolus de
produit de contraste iodé) permet d’analyser les lésions des gros
vaisseaux.
Une rupture diaphragmatique : évidente du côté gauche (estomac,
intestin et rate intra-thoracique), souvent difficile à diagnostiquer du
côté droit.
Une rupture trachéobronchique : pneumomédiastin évident.
Une rupture oesophagienne : présence d’air dans l’espace rétrooesophagien.
Le bon positionnement et l’efficacité des drains est vérifiée.
Ce scanner sert de référence afin d’évaluer l’évolution d’une contusion pulmonaire.
Tomodensitométrie abdominale et pelvienne :
Elle est faite au moindre doute de lésion hépatique, pancréatique, splénique ou rénale chez
un patient dont l’hémodynamique a été stabilisée. Elle recherche :
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o
Une lésion hépatique dont on évalue la nature (fracture ou
hématome intra-parenchymateux), le volume et la localisation.
Une rupture splénique ou un hématome sous capsulaire.
Une rupture du corps du pancréas sur le billot rachidien.
Une fracture d’un rein et un hématome de la loge rénale.
Une rupture de vessie sous-péritonéale ou intra-péritonéale
(opacification par la sonde urinaire).
Tomodensitométrie du bassin :
Elle est faite en cas de fracture du cotyle vue sur la radiographie du bassin de face.
Artériographie : Une angiographie numérisée de l’aorte thoracique et des troncs supraaortiques est faite au moindre doute clinique de lésion aortique (diminution ou suppression
d’un pouls) même si le scanner est rassurant.
Des embolisations artérielles notamment en cas d’hématome rétropéritonéal ont pu être
proposées.
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Fibroscopie trachéo-bronchique : Elle permet de localiser le siège d’une rupture
trachéo-bronchique.
Echocardiographie : Une échocardiographie est faite en cas de suspicion de contusion
cardiaque, elle permet de voir :
o un épanchement péricardique,
o une hypokinésie ventriculaire,
o une insuffisance valvulaire par rupture traumatique de cordages,
o une dissection traumatique de l’aorte intra-péricardique.
f. Réanimation et traitements :
1. Transfusions :
En cas de perte sanguine importante (Hc, Hb) elles remplacent les solutés de remplissage
dès que possible ; O négatif en extrême urgence, et iso groupe dès que possible.
2. Amines tonicardiaques et vasopressives :
Si un état de choc persiste malgré le remplissage, et après évaluation de la fonction
cardiaque par l’échocardiographie : Adrénaline, tartrate de noradrénaline (Lévophed®),
dobutamine (Dobutrex®).
3. Choc électrique externe (ou interne si thorax ouvert) :
En cas de fibrillation ventriculaire.
4. Antibiotiques :
A large spectre et faible pression de sélection (Ampicilline + Flagyl) si plaies, fractures
ouvertes, rupture de viscère creux.
5. Protection cérébrale.
Décubitus dorsal proclive à 30°
Rachis dans l’axe
Pour mémoire : Nimotop®
6. Vaccination antitétanique :
Ne pas l’oublier, associée à une séroprophylaxie si vaccination non à jour.
7. Vaccination antipneumococcique :
Si splénectomie prévue.
8. En cas de crush-syndrome :
Hyperdiurèse alcaline (Lasilix® et bicarbonate).
9. En cas de traumatisme médullaire avec déficit neurologique incomplet :
Discussion de l’intérêt de corticoïdes à fortes doses.
10.
Préventions d’escarres
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c. Chirurgie :
La chirurgie peut et doit, dans certains cas, s’intégrer dans le bilan lésionnel rapide,
relativement en amont des examens spécialisés :
Dans un but de sauvetage :
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o
o
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Plaie pénétrante de l’abdomen et hémodynamique instable = laparotomie exploratrice
très rapidement.
Patient hémodynamiquement instable malgré le remplissage sans cause thoracique
évidente = laparotomie exploratrice et de sauvetage.
Arrêt cardiaque chez un patient présentant encore une réactivité pupillaire =
thoracotomie gauche et massage cardiaque interne
Collapsus chez un patient présentant un hémomédiastin = thoracotomie gauche de
sauvetage.
Hémothorax massif : thoracotomie d’hémostase.
Suspicion d’hématome extra-dural (mydriase unilatérale, déficit moteur controlatéral,
aggravation rapide du coma, ± fracture du crane) et impossibilité d’obtenir un scanner
cérébral immédiatement : trou de trépan explorateur du côté de la mydriase.
o
Dans un but diagnostique :
Ponction-lavage du péritoine :
Cet examen remplace dans de nombreux pays (dont les USA) l’échographie abdominale :
- sang au moment de la ponction = hémopéritoine imposant la laparotomie
exploratrice,
- liquide de lavage rosé = hématome rétropéritonéal ou hémorragie induite par le
geste chirurgical,
- taux d’amylases élevé dans le liquide de lavage = traumatisme pancréatique ou
rupture de viscère creux.
Cœlioscopie exploratrice :
Cet examen très à la mode ajouterait à la ponction-lavage du péritoine des informations
visuelles. En fait :
- le pneumopéritoine est contre-indiqué chez un patient à l’hémodynamique
instable,
- il existe un risque (théorique) d’embolie gazeuse en cas de plaie des vaisseaux
sus-hépatiques,
- le temps de mise en oeuvre et la complexité du matériel rendent son utilisation
malaisée,
- en cas d’hémopéritoine à peine conséquent, l’optique est sali et la vision devient
impossible,
cet examen pratiqué quelques heures après l’accident est le seul qui permette d’éliminer
une rupture intrapéritonéale de viscère creux chez un patient qui a une échographie
normale et une défense abdominale (diagnostic différentiel d’une contusion pariétale). Sa
place est donc en urgence différée.
Laparotomie exploratrice :
Elle fait OBLIGATOIREMENT suite aux examens paracliniques en cas de plaie
pénétrante de l’abdomen. Un polytraumatisé a, par définition, d’autres lésions et
il ne faut pas attendre la péritonite pour l’opérer.
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STRATEGIE CHIRURGICALE :
Buts : Sauver la vie du blessé.
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5.
6.
Réduire au minimum les transfusions (risque viral).
Réduire au minimum les séquelles fonctionnelles.
Réduire au minimum le séjour en réanimation (coûts, infections nosocomiales...).
Réduire au minimum le séjour hospitalier.
Permettre une rééducation précoce.
Permettre une réinsertion socioprofessionnelle rapide.
Hiérarchisation :
-
-
Faire l’hémostase des gros troncs artériels : plaie de la carotide, de l’artère fémorale,
de l’artère axillaire voire de l’aorte (il est sinon inutile de remplir le malade). La mise
en place de shunts provisoires en silicone nécessite quelques minutes, assure
l’hémostase et évite l’ischémie.
Traiter les lésions thoraciques (décès si dysfonctionnement cardiaque ou
respiratoire).
Réduire les luxations.
Faire l’hémostase d’une rate ou d’un foie.
Evacuer un hématome extra-dural.
Réparer une rupture diaphragmatique, la plaie d’un viscère creux (tube digestif et
vessie) (< de 4 heures après l’accident).
Tracter les fractures du bassin.
Fixation externe des fractures du bassin hémorragiques (facteur hémostatique) et
cystostomie chirurgicale (pas de cystocath) si rupture urétrale non cathétérisable.
Exploration et parage des plaies, suture.
Fixation externe des fractures ouvertes.
Réparations artérielles et aponévrotomies (presque systématiques) après fixation du
squelette (< de 6 heures après l’accident).
Décompression médullaire (< de 6 heures après l’accident).
Enclouage les fractures fermées des os longs.
Ostéosynthèse ou immobilisation plâtrée les fractures distales.
Fixation ou synthèse des fractures faciales
Pose d’un capteur de pression intra-crânien si besoin.
 Le mieux serait de faire le traitement définitif et idéal de toutes les lésions.
 Le pire est qu’un polytraumatisé se réveille après un mois de coma avec des
fractures consolidées en cal vicieux qui nécessiteront des mois de traitement et
plusieurs corrections chirurgicales.
 L’ostéosynthèse précoce des fractures diminue le risque d’embolie graisseuse et
facilite le nursing diminuant ainsi le risque d’escarres et d’infection. Elle permet en
outre une rééducation plus précoce.
Impératifs, contre-indications :
o
o
Toutes les lésions mettant en jeu le pronostic vital doivent être traitées le plus
rapidement possible.
Les axes artériels doivent être rétablis dans les 6 heures, après alignement et
fixation du squelette (possibilité d’utiliser des shunts en silicone qui assurent
l’hémostase en évitant l’ischémie et permettent de différer de quelques heures la
réparation artérielle). Les aponévrotomies sont souvent indispensables après
revascularisation.
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Les lésions médullaires avec atteinte incomplète doivent être traitées dans les 6
heures.
Des troubles de la coagulation (C.I.V.D.) et/ou un état de choc contre-indiquent tous
les gestes chirurgicaux non indispensables à la survie du blessé, et notamment les
ostéosynthèses. Les fractures des os longs sont alors alignées par des tractions en
attendant des jours meilleurs.
Interventions pouvant être différées :
o
o
Les fractures rénales hémodynamiquement stables sont opérées quelques jours plus
tard afin de diminuer le risque hémorragique, mais pas trop tard afin d’éviter la
fibrose de l’uro-hématome.
Les fractures du rachis sans atteinte neurologique, ou bien avec trans-section de la
moelle sont synthésées après quelques jours car il est souvent nécessaire de mettre
le patient sur le ventre, ce qui est difficile au décours immédiat d’un
polytraumatisme. La réparation chirurgicale de ces fractures simplifie le nursing de
manière notable en cas de trans-section de la moelle, et supprime le risque
d’aggravation dans les cas de fractures instables sans atteinte médullaire.
7.
PRISE
EN
REANIMATION :
CHARGE
DU
POLYTRAUMATISE
EN
Le polytraumatisé après déchoquage : toutes les lésions ont été diagnostiquées ; toutes les
lésions urgentes sont traitées.
a. Accueil du patient :
Le transfert du polytraumatisé s’assure dans la continuité,
systématiquement les vérifications nécessaires à chaque étape.
-
-
en
effectuant
bien
Réglage du respirateur
Mobilisation douce
Vérification des fonctions vitales
Vérifications des « tuyaux »
Troisième bilan lésionnel
b. Accueil de la famille :
-
-
Faire le point
Pas de pronostic, sauf catastrophique
Recueil des antécédents
Traitements
Coordonnées du médecin traitant
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c. Réanimation :
Poumon
SDRA
Coagulation
CIVD, dilution,
cofacteurs
Hémodynamique
Terrain, reprise
saignements
DECES
Engagement cérébral
SDRA
Infection
SIMV
Rein
Choc,
Transfusions,
Crush
Infections
Pulmonaire,
Post op
Dénutrition
Escarres,
cicatrisation,
infection
La prise en charge d’un patient polytraumatisé en réanimation est très complexe et
lourde ; elle requiert de la polyvalence et fait le plus souvent appel à de nombreuses
spécialités en fonction de l’évolution. Une équipe multidisciplinaire polyvalente et
expérimentée est nécessaire pour la bonne évolution.
Le séjour est parfois très long, variable d’un blessé à l’autre. Les suites de réanimation
peuvent être envisagées dans les services de Chirurgie lourde (viscérale ou
orthopédique), ou directement parfois dans les Centres de Convalescence.
Etude sur les polytraumatismes en 1995 :
723 polytraumatisés
26% de décès
68% des survivants étaient autonomes à 2 ans
7 % des survivants dépendant de leur entourage à 2 ans.
La prise en charge du polytraumatisé doit être précoce sur les lieux de
l’accident et continue (notion de chaîne des secours médicaux). Elle
nécessite l’intervention d’une équipe médico-chirurgicale entraînée.
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