futurs praticiens - avis d`arrêt de travail

Vauban Humanis Prévoyance
FUTURS PRATICIENS - AVIS D’ARRÊT DE TRAVAIL
Régime de Prévoyance des Internes en Médecine - ISNIH
À compléter
Document à retourner après expiration du délai de franchise de l’arrêt de travail de 45 jours.
Nom du syndicat / de l’association d’internes
Numéro d’adhésion du contrat Syndicat / Association
ABBBCBBBABBBCBBBCBBBA
(indispensable)
Nom de naissance
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Prénoms
Nom marital
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Né(e) le
Adresse
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
ABBBBC BBCBBBCBBBCBBBA
Code postal
Situation de famille
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Pacsé(e)
ABBBCBBBA ABBBBC BBA ABBBCBBBCBBBCBBBA À
à
BBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Ville
Célibataire
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
En concubinage depuis plus de 2 ans
Nombre d'enfants à charge
ABBBCBBBA
(ou avec un enfant issu d'un concubinage
de moins de 2 ans)
À compléter si l’assuré a trois enfants ou plus : prénoms et date de naissance des enfants à charge (au sens de la Sécurité sociale)
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
ABBBBA BBCBBBABBBCBBBABBBBC BBABBBCBBBCBBBABBBCBBBBC BBABBBCBBBA
N° Sécurité sociale
Ayant le statut de
Interne
Année d’internat
Temps complet
A cessé son travail par suite de
BBBBBBBBBBBBBBB
Faisant fonction d’interne
Temps partiel
Maladie
ordinaire
Hospitalisation
Accident du travail
ou maladie professionnelle
Accident vie privée
avec un tiers responsable
longue durée
longue maladie
Le premier jour d’arrêt de travail est le
La date de reprise à temps complet est le
La date de reprise à temps partiel est le
ABBBCBBBA ABBBCBBBA ABBBCBBBCBBBCBBBA
ABBBBC BBA ABBBCBBBA ABBBCBBBCBBBCBBBA
A BBBC BBA ABBBCBBBA ABBBCBBBCBBBCBBBA
B
OU à mi-temps thérapeutique est le
ABBBCBBBA ABBBCBBBA ABBBCBBBCBBBCBBBA
• Pièces à joindre
• Les décomptes d’indemnités journalières délivrés par la Sécurité sociale.
• Les fiches de paie des douze derniers mois.
Compléter au verso la déclaration de salaires
• Mode de paiement
Les prestations vous seront versées directement après vérification du dossier transmis.
Joindre un relevé d’identité bancaire à la première demande d’indemnisation.
Fait à
flflflflflflflflflfl
le
ABBBCBBBA ABBBCBBBA ABBBCBBBCBBBCBBBA
Signature
Document à retourner à :
VAUBAN HUMANIS PRÉVOYANCE
Service prestations Prévoyance ISNIH
8, boulevard Vauban
59024 LILLE CEDEX
Tél : 03.20.12.69.66
Fax : 03.20.42.56.63
Les informations recueillies ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement
de votre dossier. Sauf avis écrit contraire de votre part, adressé à notre Service Relation
Clients (8, bd Vauban - 59024 Lille Cedex), ces informations pourraient être utilisées à
des fins de prospection et/ou communiquées à des tiers. Conformément à la
loi 78/17 (Informatique et Libertés), vous disposez, auprès de ce service, d'un droit d'accès,
de rectification et de suppression de ces données.
Vauban Humanis Prévoyance
ISNIH
Institution de Prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale
Siège social : 18, avenue Léon Gaumont - 75980 Paris Cedex 20
Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux
www.vaubanhumanis.com
FUTURS PRATICIENS - AVIS D’ARRÊT DE TRAVAIL
Régime de Prévoyance des Internes en Médecine - ISNIH
• Certificats de salaires
Les sommes sont à déclarer en euros, sans les centimes.
Salaires bruts (1)
Mois
Total
des salaires
Salaires fictifs (2) et motif de l’absence
Salaire
Mois
€
Salaire
Total
des salaires
Motif
€
Service communication Vauban Humanis
• Réf. : PRADH-142-V01 / Février 2010
(1) Montant bruts des émoluments forfaitaires, des éventuelles indemnités de logement et nourriture et de la prime de responsabilité des internes pour les internes
de 4e et 5e année.
(2) Si vous avez été partiellement absent durant les douze mois précédant celui où se situe l’arrêt de travail (pour maladie ou toute autre raison),
indiquer les salaires fictifs que vous auriez perçus si vous aviez travaillé à temps complet.
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