Autorisation Parentale - Lycée Gustave Eiffel

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Lycée Gustave Eiffel
Autorisation Parentale
Je soussigné M _________________ représentant légal de l’élève _____________ inscrit
en classe de __________
avoir pris connaissance de la convention conclue entre
l’établissement ______________ et le Lycée Gustave Eiffel à Gagny qui met en œuvre un
stage découverte.
Je déclare avoir pris connaissance des vœux de mon enfant, des horaires du lycée et donne
mon accord pour la participation de mon enfant à ce stage de découverte.
A _____________________
Le ________________________
Signature du Responsable légal
Fiche de renseignements
ELEVE :
Nom : ...................................................................... Prénom : ........................................................
Date de lieu de naissance : ..................................... ........................................................................
Adresse complète : .................................................. ........................................................................
................................................................................. ........................................................................
REPRESENTANT LEGAL DE L’ELEVE :
Nom : ...................................................................... Prénom : ........................................................
Adresse : ................................................................. ........................................................................
N° de téléphone (domicile) : .................................... ........................................................................
N° de téléphone (travail) : ........................................ ........................................................................
Lycée Gustave Eiffel
16 chemin de la Renardière – 93220 Gagny – Tél. 01.43.02.80.36 – Fax 01.43.02.90.21 E-mail [email protected]
L’établissement d’accueil doit compléter cette page.
Lycée Gustave Eiffel
CONVENTION STAGE DE DECOUVERTE
Etablissement d’accueil :
Lycée Gustave Eiffel
16 chemin de la Renardière
93220 Gagny
Représenté par le chef d’établissement : M. Sursin
Etablissement d’origine :
Etablissement :
Représenté par le chef d’établissement :
:
Vu le décret n 85-924 du 30 août 1985 modifié relatif aux établissements publics locaux
d’enseignements, Vu la circulaire du 98 /129 du 19/06/1998, Il est convenu ce qui suit :
Article 1 : objet de la convention
La présente convention règle les rapports des signataires en vue de l’organisation du
déroulement d’un stage de découverte des formations du Lycée Gustave Eiffel à Gagny.
Article 2 : aspects pédagogiques
Ce stage a pour objectifs :
Faire découvrir aux élèves les différentes formations d’un lycée.
Confirmer ou infirmer le projet personnel et professionnel des élèves.
L’élève suit une demi ou une journée d’enseignement dans la formation choisie. La date
exacte, pour chaque élève, sera précisée par l’établissement d’accueil. En atelier, l’élève ne
pourra pas se servir des machines ni seul, ni accompagné.
Article 3 : préparation du stage
L’établissement d’origine devra remettre la présente convention, la fiche d’autorisation
parentale et la fiche de renseignements individuels à l’établissement d’accueil.
Article 4 : règlement intérieur
Les élèves sont soumis aux règlements intérieurs de leur établissement d’origine et de
l’établissement d’accueil. Les Chefs d’établissement se tiendront mutuellement informés des
difficultés qui pourraient naître de l’application de la présente convention et prendront, d’un
commun accord, les dispositions propres à les résoudre, notamment en cas de manquement
à la discipline.
Lycée Gustave Eiffel
16 chemin de la Renardière – 93220 Gagny – Tél. 01.43.02.80.36 – Fax 01.43.02.90.21 E-mail [email protected]
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Lycée Gustave Eiffel
L’appel sera fait par l’établissement d’accueil. Les absences seront envoyées à
l’établissement d’origine qui mettra en œuvre ses procédures sur le contrôle de l’assiduité
scolaire (appel des parents…).
Article 5 : assurance et accident
L’établissement d’origine se charge de contrôler l’adhésion à une assurance en
responsabilité civile des élèves. En cas d’accident, l’établissement d’accueil gère l’urgence
de la situation et en informe immédiatement le Lycée qui en informe la famille.
Article 6 : repas
Les élèves accueillis auront accès à la restauration du lycée. Le coût de la restauration sera
réglé par l’établissement d’origine.
Article 7 : information aux parents et aux représentants légaux
L’établissement d’origine assurera l’information de cette présente convention aux
représentants légaux des élèves concernés afin qu’ils puissent donner un accord éclairé.
Etablissement d’accueil
A Gagny, le
Le chef d’établissement
Lycée Gustave Eiffel
Etablissement d’origine
A ……….., le ………….
……………….
……………….
Signature :
Signature :
Lycée Gustave Eiffel
16 chemin de la Renardière – 93220 Gagny – Tél. 01.43.02.80.36 – Fax 01.43.02.90.21 E-mail [email protected]