Actualités sur le carcinome hépatocellulaire

Actualités
sur le carcinome hépatocellulaire
Philippe Sultanik
Service d’Hépatologie, Hôpital Cochin
Journée de Cochin
8 février 2014
EPIDEMIOLOGIE
Incidence des tumeurs primitives du foie
Carcinome hépato-cellulaire (CHC): 90%
782 451 nouveaux cas en 2012
5ème cancer mondial
France: 6,56 / 100 000 h
Prévision pour 2020
Mortalité due aux tumeurs primitives du foie
745 517 décès en 2012
3ème cause de décès lié au cancer
France: 5,67 / 100 000 h
Prévision pour 2020
CirVir – ANRS CO12
Histoire naturelle de la cirrhose post-virale: VHC (n=1308) – VHB (n=315)
• Etude prospective, multicentrique (35 centres) ayant inclus 1 823 cirrhoses
compensées Child A, VHC+ et VHB+, prouvées histologiquement entre 2006 et 2010
• Suivi médian de 34 mois, échographie et bilan tous les 6 mois
Incidence du CHC
⇒ seuls 48% des nodules sont des CPF
⇒ + de CHC si VHC
Trinchet JC, EASL 2013, Abs. 112
CirVir – ANRS CO12
Caractéristiques des CHC
=> 79% des CHC sont Milan +
=> 2/3 Traitements curatifs
Facteurs de risques associés à la survenue d’un CHC
Univariée p
Mul-variée
Age élevé
0,007
1,02 (1,004-­‐1,048) p = 0,02
Consomma-on alcool
0,01
TP bas
0,005
Albumine basse
0,0002
Plaque,es basses
< 0,0001
ASAT élevée
< 0,0001
AFP élevée
0,0006
Varices oesophagiennes
0,003
Charge virale posi5ve à l inclusion
0,0001
1,009 (1,005-­‐1,014) p < 0,0001
2,02 (1,06-­‐3,81) p = 0,02
=> FDR: âge, thrombopénie
et une PCR positive
Trinchet JC, EASL 2013, Abs. 112
CARCINOVIC
Description des CHC chez les VHC/VIH vs. VHC
Duclos-Vallee JC, AFEF 2013
CARCINOVIC
Caractéristiques des patients
⇒ les patients VHC/VIH+ sont plus jeunes et ont plus de cirrhose décompensée
CARCINOVIC
Caractéristiques des CHC
⇒ les patients VHC/VIH+ ont des CHC plus avancés
CARCINOVIC
Traitements des CHC
Survie
VHC
VIH+/VHC
⇒ les patients VIH+/VHC ont moins de TTT curatifs
⇒ la survie est moins bonne chez les patients VIH+/VHC
Duclos-Vallee JC, AFEF 2013
DEPISTAGE
Score prédictif de CHC chez les cirrhotiques
Analyse multivariée des facteurs de risque
de développement de CHC
Variables
34 931 patients
Sur liste de TH 2002-2011
Sans CHC
HR (IC95)
p
1,05 (1,04-­‐1,06)
< 0,001
référence
-­‐
-­‐ OH/NASH
1,43 (1,04-­‐1,97)
0,030
-­‐ Virale
3,38 (2,50-­‐4,55)
< 0,001
Diabète présent
1, 25 (1,06-­‐1,48)
0,008
Sexe masculin
1,99 (1,71-­‐2,30)
< 0,001
Score de Child (par point supplémentaire)
1,17 (1,13-­‐1,21)
< 0,001
Non caucasien
1,20 (1,06-­‐1,37)
0,005
Âge (par an)
É-ologie de cirrhose :
-­‐ Auto-­‐immune
1 960 CHC
(5,6 %)
Flemming JA, AASLD 2013 Abs. 2091
Score prédictif de CHC chez les cirrhotiques
• Le risque de base à 1 an est : S0 (t) = 0,99986 • Le risque pour un malade donné est calculé par la formule [100 x (1-­‐S0(t)expADRESSscore)] Incidence de CHC à 1 an prédite par le score Incidence cumulée de CHC à 1 an (%)
• Score ADRESS-­‐CHC = ([âge] + [diabète] + [race] + [é-ologie] + [sexe] + [sévérité]) Incidence de CHC observée à 1 an dans cohorte de valida-on 8
6
4
2
0
Classe du score ADRESS-CHC
⇒ le score ADRESS-CHC prédit la survenue du CHC chez les cirrhotiques
Flemming JA, AASLD 2013 Abs. 2091
Score prédictif de CHC chez les cirrhotiques
Validation dans une population externe
1.0
Survie sans CHC
• 426 malades inclus dans HALT-­‐C (VHC ayant un traitement d’entre-en) • Pa-ents divisés en 3 groupes en fonc-on de leur score : – Faible risque – Risque intermédiaire – Risque élevé Faible Intermédiaire Élevé 0.9
p < 0,01 0.8
0
Pa5ents à risque 101 205 120 1
2
3
4
84 166 98 74 145 80 5
Années
92 197 114 89 188 110 60 133 71 ⇒ le score ADRESS-CHC semble valide dans une population externe
Yang J, AASLD 2013, Abs. 2149
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Biopsie des CHC avant radiofréquence et récidive
Radiofréquence
2009-2012
(n = 995)
Récidive tumorale Récidive locale Essaimage tumoral Pas de
biopsie
(n = 242)
Biopsie
(n = 287)
[co-axiale]
Suivi médian Survie sans récidive (%)
529 patients
analysables
Biopsie Pas de biopsie p 104 (36,2 %) 96 (39,8 %) ns 16/104 (15,7 %) 13/96 (13,1 %) ns 2 0 ns 22 mois 24 mois ns 100
80
60
40
Pas de biopsie Biopsie 20
0
0
12
15
18
Mois
21
24
⇒ la biopsie du CHC avant RF n’augmente pas le risque de récidive
Park S, AASLD 2013, Abs. 2099
Biopsie des CHC & récidive/essaimage après TH
• Etude de 309 patients en attente de greffe pour carcinome hépatocellulaire
2002-2011
309 patients en attente
de TH pour CHC
avec critères radiologiques
Biopsie
n = 80 (26 %)
Liste d’attente
Pas de biopsie
n = 229 (74 %)
Motifs non exclusifs de réalisation de la biopsie
Lésion < 2 cm
n = 40
Biopsie avant RF
n = 31
Doute sur imagerie
n = 23
Biopsie systématique avant
de référer au centre de TH
n = 16
Fuks D, AASLD 2013, Abs. 1709
Biopsie des CHC & récidive/essaimage après TH
Suivi médian de 34 mois : récidive
Récidive
Biopsie +
(n = 75)
Biopsie (n = 183)
p
9%
9%
0,53
Survie sans récidive
Variables indépendantes de récidive
1,0 Biopsie +
Survie (%) 0,8 HR (IC 95 %)
p
Invasion microvasculaire
1,84 (1,01-14,28)
0,05
Faible différenciation
6,18 (1,35-28,32)
0,01
Nodules satellites
2,93 (1,01-8,55)
0,04
-
-
71 % Biopsie -
0,6 60 % 0,4 p = 0,09
0,2 Biopsie tumeur
0 0 12 24 36 48 60 Mois ⇒ la biopsie du CHC n’augmente pas le risque de récidive après TH
Fuks D, AASLD 2013, Abs. 1709
TRAITEMENT
Accès à la transplantation hépatique
Transplantation hépatique
Principe d’attribution des greffons en France
Le Score Foie de l’ABM
=
cohabitation de 3 systèmes intrégrés
• Cirrhose et Score de MELD
• Carcinome Hépatocellulaire
• Exceptions au MELD
Transplantation hépatique
Principe d’attribution des greffons en France
Cirrhose et Score de MELD
Lucey MR, Hepatology 2009
Transplantation hépatique
Principe d’attribution des greffons en France
Score AFP
Transplantation hépatique
Principe d’attribution des greffons en France
En cas de CHC ≤2 cm
il n’y a pas d’indication de TH
Pompili M, EASL 2012, Abs. 107
Transplantation hépatique
Principe d’attribution des greffons en France
Score AFP et Récidive CHC-Survie après TH
≤2
>2
>2
≤2
<
1000
3
Duvoux C, Gastroenterology 2012
Transplantation hépatique
Principe d’attribution des greffons en France
Exceptions au MELD
Ascite réfractaire et MELD < 15
Hémorragie digestive récidivante
Encéphalopathie chronique et MELD < 15
Sd hépato-pulmonaire
Hypertension porto-pulmonaire
Polykystose
Budd-Chiari
Rendu-Osler
Neuropathie amyloïde
Cholangiocarcinome
Métastases de tumeurs endocrines
Hémangioendothéliome
Angiocholite récidivante
Prurit cholestatique
Nombre de demandes:
2007 = 15
2009 = 224
2011 = 351
TRAITEMENT
Hors transplantation hépatique
Réponse radiologique après CEL & survie
• 332 malades, Child A, CHC intermédiaire, traités par CEL
• 3 catégories de malades
– Répondeurs initiaux (RI) = RC ou RP après la première CEL
– Répondeurs secondaires (RS) = RC ou RP comme meilleure réponse après au moins 2
CEL
– Non répondeurs persistants (NR) = jamais de RC ou RP
1.0
RI RS NR 0.8
Probabilité de survie
Probabilité de survie
Survie globale selon la réponse au traitement (mRECIST) 0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
RC ini-ale RC secondaire RP persistante 0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
20
40
60
Temps (mois)
80
100
0
20
40
60
Temps (mois)
80
100
⇒ la réponse initiale est importante,
⇒ mais l’obtention d’une réponse complète en cours de traitement améliore la survie
Choi J, AASLD 2013, Abs. 2095
Radio-embolisation intra-artérielle à Y90 (TARE) +/- sorafenib
• Étude compara-ve non randomisée – TARE + sorafénib : n = 15 – TARE : n = 30 70
TARE 60
+ sorafénib 50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-80
-90
-100
Pa5ents 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 80
Incidence (%)
70
60
P 50
40
30
20
10
0
-10
S -20
-30
-40
-50
-60
RP -70
-80
-90
-100
RC Survie globale 100
TARE 60
40
TARE TARE + sorafénib 20
p = 0,711 0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
2 4 2 3 1 2 1 1 Mois
Pa5ents à risque 15 13 8 30 28 23 1 2 4 11 2 5 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 P : progression ; S : stabilité ; RP : réponse par4elle ; RC : réponse complète. ⇒ l’association du sorafenib à la
radioembolisation ne semble pas apporter
de bénéfice
Facciorusso A, AASLD 2013, Abs. 2197
Augmentation tardive de l’AFP sous sorafenib et meilleure survie
122 patients espagnols avec un CHC Child A/B, OMS 0-2 et traités par sorafenib
Facteurs indépendants influençant la survie globale
HR (IC 95 %)
p
OMS 2,17 (1,61-­‐4,56)
< 0,001
Progression AFP < 90 jours
1,96 (1,15-­‐3,33)
0,013
Survie globale (jours)
1,0 Survie cumulée 0,8 HR = 1,96 ; IC 95 % : 1,15-­‐3,32 ; p = 0,013 0,6 Augmenta5on de l AFP ≥ 90 jours médiane 481 jours 0,4 0,2 Augmenta5on de l AFP < 90 jours 0,0 médiane 219 jours 0 200 400 600 800 Jours ⇒ les patients avec une augmentation tardive de l’AFP ont une meilleure survie
Varela M, EASL 2013, Abs. 274
Recherche clinique
miRNA-1 & miRNA-122 plasmatiques: biomarqueurs de survie ?
195 patients avec CHC: correlation du taux de miRNA-1 et miRNA-122 avec la survie
globale
• il n’y a pas de différence de taux de miRNA-1/miRNA-122 entre les patients CHC et un
groupe contrôle cirrhotiques
• en analyse multivariée, seul miRNA-1 est associé à la survie globale
Köberle V, Eur J Cancer 2013
Le Fibroscan n’est pas un bon outil pour apprécier le CHC
chez les patients VHC / VHB avec fibrose extensive
% of patients
< 7.6 KPa
> 7.6 KPa
< 12 KPa
> 12 KPa
VHC (n=82)
17
83
32
68
VHB (n=21)
19
81
43
57
CONCLUSION
Moins de la moitié des nodules sont des CHC
La biopsie d’un CHC n’augmente pas le
risque de récidive après RF ou TH
=> Faut-il revenir vers un diagnostic histologique des CHC ??
CONCLUSION
Quand inscrire un patient sur liste de TH ?
les patients VIH+/VHC ont des CHC plus tôt et plus avancés
=> rapprocher la surveillance ?
le score de MELD n’est pas bon pour le CHC
=> le score AFP rétablit l’égalité d’accès à la TH
CONCLUSION
Traitement palliatif
la réponse complète à la chimioembolisation est le plus important
la cinétique de l’AFP sur les 3ers mois est un bon marqueur de
réponse au sorafenib