Fiche inscription examen initiateur avril 2011 pdf

FÉDÉRATION FRANÇAISE d'ÉTUDES & de
SPORTS SOUS-MARINS
COMMISSION TECHNIQUE
DÉPARTEMENTALE LOIRE-ATLANTIQUE
INSCRIPTION à l'examen Initiateur de la CTD 44 saison 2010-2011
Responsable du stage : Martine MARBEUF ([email protected] ou 06 84 61 47 05)
Dates et lieu de l'examen
Samedi 16 avril:
CREPS
L’épreuve de réglementation aura lieu au CREPS de
NANTES (4, place Gabriel Trarieux ; accès parking par la
rue Jules Bréchois). Rendez-vous à 14H 00.
Dimanche 17 avril:
A la piscine Léo Lagrange de Nantes à 8h 00, munis de
votre matériel personnel de plongée (scaphandre
complet) et pédagogique.
La remise des diplômes est prévue vers 14h 00 le
dimanche, au restaurant «Le Grand ZINC » 14 Bd
Winston Churchill 44000 Nantes,
Un buffet froid est organisé ensuite, merci de signaler
votre absence éventuelle à ce dernier.
Pré requis à l'examen
Être titulaire du Brevet de Plongeur Autonome Niveau Il
minimum ou d'un titre ou diplôme équivalent.
Être titulaire du RIFAP de la FFESSM.
Maison
des sports
Pour les N2, avoir effectué au minimum 12 plongées en
autonomie, désignées comme telles (surlignées) sur le carnet de
plongée du candidat(e) et validées comme telles par un E3
minimum.
Resto
Il vous sera demandé le jour de l'examen (le samedi) les documents suivants :
Licence 2011,
Le RIFAP version carte format CB,
Le livret pédagogique complété et validé par votre tuteur,
Le brevet de Plongeur Autonome Niveau Il minimum,
Un certificat médical,
Votre carnet de plongée,
Une pièce d'identité,
Un bloc note et des crayons.
Coût
Un chèque de 30€ pour frais de dossier à l’ordre du « CODEP 44 »,
Le reste des charges (locations piscine et CREPS, buffet, organisation de l’examen, …) sont
pris en charge par le CODEP 44.
Priorité d’inscription (nombre limité à 50 stagiaires)
Respecter la procédure d’inscription,
Date de réception du courrier postal (fiche signée par le président de club),
Club d’appartenance sur le 44.
FÉDÉRATION FRANÇAISE d'ÉTUDES & de
SPORTS SOUS-MARINS
COMMISSION TECHNIQUE
DÉPARTEMENTALE LOIRE-ATLANTIQUE
INSCRIPTION à l'examen Initiateur de la CTD 44 saison 2010-2011
A renseigner et à renvoyer
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél fixe :
Tél port :
E mail :
N° de licence en cours :
Niveau de plongeur :
Obtenu le :
à:
Nom du club d'appartenance :
Nom du tuteur :
Signature du stagiaire
N° du club :
Prénom du tuteur :
Signature du président du club
précédée de la mention « Accord favorable »
A retourner complété par mail et une version papier (non manuscrite mais complétée par le
formulaire) par courrier postal accompagné du règlement pour le 02 avril 2011 dernier délai à :
Marie-Paule et Christian PARENT, 37 chemin de Bellevue - 44360 St Étienne de Montluc,
Tél : 02 40 86 96 33 courriel: [email protected]
Pour sauvegarder le document sur votre poste, une fois rempli, faire imprimer et choisir l’imprimante PDFCréator
(logiciel gratuit).
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