Je déménage à la date du ………/………/……… N° Client

Je déménage à la date du ………/………/………
N° Client : ……………………………………………………………………………………............
N° Contrat : …………………………………………………………………………………………..
N° Téléphone domicile : …………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………………..
Nom : …………………………………………………………………………………………………….
Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………………..
N° téléphone portable : ………………………………………………………………………………..
Pour vous joindre lors de votre déménagement
VOTRE NOUVELLE ADRESSE
N°……… Voie (rue)…………………………………………………………......................................
Résidence…………………………………………………………………………………………………
Bâtiment………………………………………….Etage……………N° d’appartement……………..
Code postale………………………………………………………………………………………………
Ville………………………………………………………………………………………………………...
VOTRE LIGNE A VOTRE NOUVELLE ADRESSE
Connaissez-vous les Noms et/ou le numéro de téléphone des anciens occupants de votre nouveau logement ?
□ Oui, les voici …………………………………………………………………………………………...
□ Non
□ Mon nouveau logement est une construction neuve (1)
Connaissez-vous le Nom et/ou le numéro de téléphone d’un voisin de votre nouveau logement ?
□ Oui, les voici …………………………………………………………………………………………...
□ Non
Cette ligne sera en dégroupage total : vous ne payez que l’abonnement CANALBOX INTERNET+TELEPHONE, sans passer par Orange. Si toutefois
vous souhaitez disposer d’un dégroupage partiel un conseiller vous contactera pour vous indiquer la procédure de déménagement à suivre.
□ Je souhaite un dégroupage partiel
VOTRE ABONNEMENT
L’abonnement dont vous disposez actuellement peut être amené à évoluer sur la partie INTERNET+TELEPHONE. Si tel est le cas, un de nos conseillers
vous contactera pour mettre en place avec vous l’abonnement le plus adapté à votre nouveau domicile.
□ Je dispose uniquement de l’abonnement CANALBOX INTERNET+TELEPHONE
□ Je dispose de CANALBOX INTERNET+TELEPHONE, ainsi qu’un abonnement TV à CANAL+/CANALSAT
□ Je souhaite bénéficier d’une prestation de réinstallation TV à CANAL+/CANALSAT (2)
Votre abonnement télévision sera similaire à celui que vous avez aujourd’hui, si vous avez des questions spécifiques sur le déménagement de
votre abonnement CANAL+/CANALSAT, n’hésitez pas à contacter le service client dédié REUNION 02 62 97 98 99 (prix d'un appel local).
Termes et conditions :
Je m’engage à fournir un justificatif de ma nouvelle adresse, datant de moins de 3 mois, nécessaire à mon déménagement si cela n’a pas déjà été fait.
J’ai bien pris connaissance que mon ancienne ligne sera interrompue sans frais jusqu’à la mise en service de la nouvelle ligne. La facturation au nouveau logement débutera lorsque votre ligne sera
connectée et que vous brancherez la box internet pour la première fois.
(1) Je déclare être informé(e) que j’aurai des frais supplémentaire pour création de ligne de 49euros si je ne dispose pas d’une ligne active au nouveau domicile
(2) Le tarif de cette prestation varie en fonction de mon ancienneté et de mon installation et me sera communiqué par le téléconseiller CANAL+/CANALSAT. Je pourrai alors confirmer cette
demande ou y renoncer.
Fait à……………………………………………………………………,
Le ………/………/………
Signature
(Prix d'un appel local depuis un poste fixe)
7j/7 et 24h/24
CANALBOX INTERNET+TELEPHONE est une offre de MEDIASERV – S.A.S. au capital de 2 185 000 euros - R.C.S. de Pointe-à-Pitre 351 555 792