formulaire de demande de services

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SERVICES
Centre CARMEN
253, Bellehumeur
Gatineau (QC) J8T 8N8
# RÉFÉRENCE _______________
Téléphone : (819) 243.0337 #349 Télécopieur : (819) 243.8739
Nom : _______________________________ Prénom : ____________________ DDN : ______________ Âge : ______
Adresse : _____________________________________________ Ville : _________________ Code postal : _________
Tél (M) : ________________________ Tél (T) : ________________________ Tél (Cell) : _______________________
Profession : _______________________________ Adresse courriel : _________________________________________
Personne à contacter : _______________________________________ (___________) Tél : _______________________
Raisons de la demande de services :
__________________________________________________________________________________________________
Programmes
Horaires
Demandes (✔)
Les programmes marqués d’un * sont offerts aux 2 semaines
Soignants naturels – Boîte à outils *
Mercredi de 18 h 30 à 21 h
Soignants naturels - Massothérapie
Sur rendez-vous
Multi-diagnostics *
Mardi de 13 h à 16 h
Gérer le cancer au masculin
Mardi de 13 h à 16 h
Journal créatif *
Mercredi de 13 h à 16 h
Centre de jour en oncologie *
Jeudi de 10 h à 12 h 00 et de 13 h à 15 h
Soins énergétiques
Sur rendez-vous
Conditions de santé physique et psychologique actuelles : ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Antécédents médicaux : _________________________________________________________________________
Médicaments / traitements : ______________________________________________________________________
Allergies connues : _____________________________________________________________________________
Médecin de famille : ___________________________________ Clinique : ________________________________
Chirurgien : _________________________________________ Hôpital : _________________________________
Oncologue : _______________________________________ Hôpital : ___________________________________
Référence effectuée par
Nom - prénom
Professionnel(le) de la santé
(✔)
Adresse de l’organisme
Téléphone
Télécopieur
Adresse courriel
☐ Inf. - ☐ I.P.O - ☐ T.S - ☐ Psy. - ☐ M.D - ☐ Autres :
J’autorise (nom du professionnel) __________________________________ à transmettre des informations
concernant ma demande de services au Centre CARMEN
____________________________
__________________________________
______________
Signature participant(e)
Signature témoin
Date (jj/mm/aaaa)
Demande de service
© Centre CARMEN
Mise à jour avril 2014