Les fractures ouvertes de jambe

Les fractures ouvertes de jambe
Pr. M. Kihal
I.
Généralités - Définition :

Ce sont les fractures intéressant les 2 os de la jambe mais principalement le
tibia, qui sont situées entre :
5 cm au dessous de l’interligne du genou et
5 cm au dessus de l’interligne tibio-talien, et qui s’accompagnent d’une
ouverture cutanée en regard ou à distance du foyer de fracture d’importance variable.

Ce sont les fractures ouvertes les plus fréquentes de l’appareil locomoteur.

Elles sont graves pronostiquant l’avenir fonctionnel de la jambe en raison de
l’important risque d’infection osseuse microbienne à travers l’ouverture cutanée.

Une antibioprophylaxie précoce et massive est automatiquement prescrite
devant toute fracture ouverte pour empêcher l’installation de l’infection.

Les germes en cause sont ceux du patient lui-même ; germes saprophytes
(staphyloccoque…).

Si l’infection osseuse se pérennise au niveau du foyer de fracture, la guérison
sera très longue à obtenir.

Le traitement des fractures ouvertes de jambe est chirurgical, le progrès des
techniques de levers de lambeaux de couverture cutanée a beaucoup amélioré les chances de
guérison.
II-
Anatomie-Pathologie :

Certains faits anatomiques rendent la jambe (le tibia) vulnérable :
1.
L’existence de zone de faible résistance à l’union du ⅓ supérieur - ⅓ moyen
du tibia.
2.
La face médiale du tibia est mal vascularisée particulièrement au ¼ inférieur de
la jambe (zone de passage de tondons et non d’insertion musculaire).
3.
La proximité du tibia avec la peau du coté médial représente un risque
potentiel d’ouverture cutanée ou un risque de contusion et de délabrement (ecchymoses
fréquentes).
4.
Les pseudarthroses sont fréquentes au niveau du ¼ supérieur et du ¼ inférieur
du tibia.
5.
Les pseudarthroses infectées et les retards de consolidation sont fréquents
après les fractures ouvertes.

Il ne pas oublier une autre complication redoutable qui est le syndrome des
loges (c’est l’équivalent du syndrome de Volkmann pour le membre supérieur) qui peut
survenir en post traumatique ou en post opératoire et en dehors de toute immobilisation
plâtrée et même après une fracture ouverte.

L’embolie graisseuse est par contre moins fréquente lors de la fracture
ouverte.
a) Mécanisme :
Ce sont les 4 grands mécanismes décrits au chapitre des fractures diaphysaires,
nous les rappelons :
1
1. La flexion :



C’est un mécanisme habituellement direct, comme lorsqu’un piéton est percuté au
niveau de sa jambe par le pare-choc d’un véhicule ou lorsqu’un joueur de football
tacle violement son adversaire.
La flexion de la diaphyse entraine une fracture transversale ou une fracture
transversale avec un 3ème fragment appelée la fracture "en coin de flexion".
L’illustration peut se faire lorsqu’on veut casser en deux un bâton de craie.
2. La tension :

C’est un mécanisme également direct par effet de traction ou d’incurvation de la
diaphyse. L’illustration parfaite en est la fracture en « aile de papillon ».
3. La torsion :

C’est la rotation du cylindre diaphysaire dans deux sens opposés l’un par rapport à
l’autre. La torsion entraine par effet de rotation une fracture spiroïde. Le bâton de
craie peut également le bien illustrer.
4. La compression :
 C’est une impaction longitudinale dans le grand axe de la diaphyse.
L’exemple type, est la chute d’un lieu élevé avec réception sur les 2 pieds. Elle
entraine une fracture complexe dite comminutive ou un éclatement longitudinal du
cylindre osseux.
 La compression peut être modérée et occasionner seulement une
fracture oblique (fig.1 b).
Il faut noter que ces 4 mécanismes peuvent s’y associer ou se combiner.
b) Le trait de fracture (classification anatomo-pathologique) :
Egalement nous rappelons les 7 types de trait de fracture (fig.1) :
1) La fracture transversale :
Le trait est généralement perpendiculaire à l’axe diaphysaire.
Les "dents de scie" qui marquent le rebord du foyer de fracture témoignent de la
succession in-situ de mouvements de traction et de cisaillement dus à la force vulnérante du
traumatisme.
2) La fracture transversale avec 3ème fragment ou fracture "en coin de flexion " :
Le trait principal reste perpendiculaire à l’axe diaphysaire, avec l’existence d’un 3ème
fragment témoignant d’une force vulnérante plus grande.
Le 3ème fragment subit ici un dépériostage important qui compromet sa consolidation.
2
3) La fracture oblique :
C’est un aspect intermédiaire entre la fracture transversale et celui de la fracture "en
coin de flexion". Le trait principal est plutôt oblique et non strictement perpendiculaire à l’axe
diaphysaire.
Il existe souvent dans ce type de fracture une ébauche de 3ème fragment qu’il faudra
rechercher minutieusement sur les radiographies préopératoires.
4) La fracture spiroïde :
Cette forme de fracture comme son nom l’indique possède une ou deux spires. C’est
le mécanisme de torsion ou de rotation qui détermine la spire.
C’est une fracture effectivement instable car il n’y a pas ici de « dents de scie » qui
peuvent impacter le foyer de fracture.
On peut cependant nuancer cette affirmation avec l’intégrité des éléments périostés et
aponévrotiques péri-fracturaires qui peuvent conférer une certaine stabilité du foyer de
fracture.
Lors d’une intervention chirurgicale à foyer ouvert, il y a un risque important de
dépériostage du foyer de fracture en raison de l’existence de spires.
5) La fracture spiroïde avec 3ème fragment :
Le 3ème fragment spiroïde témoigne également d’une force vulnérante plus grande.
Ce 3ème fragment contrairement à la fracture transversale et la fracture en « coin de
flexion », garde souvent ses connections périostées et ne demande qu’à consolider.
6) La fracture bifocale ou multifocale :
Il s’agit habituellement d’une fracture à 2 niveaux ou à 2 étages sur le même segment
diaphysaire. La fracture bifocale ou trifocale est réputée par sa lenteur de consolidation, un
foyer consolide au détriment des autres.
L’enclouage centromédullaire à foyer fermé pour éviter tout dépériostage est le bon
choix thérapeutique.
7) La fracture comminutive :
Cette fracture est l’apanage des traumatismes violents.
C’est une fracture qui associe plusieurs types de traits et dont la complexité ou la
comminution peut s’étendre sur toute la circonférence de la diaphyse.
Si cette fracture reste bien alignée malgré sa comminution, le traitement orthopédique
par immobilisation plâtrée peut être une bonne option thérapeutique.
3
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
Fig.1 : Les 7 types de fractures diaphysaires. La fracture transversale (a), la fracture
oblique (b), la fracture à 3ème fragment (c), la fracture spiroïde (d), la fracture spiroïde à 3ème
fragment (e), la fracture comminutive (f), et la fracture bifocale (g).
c) Le déplacement :
Les extrémités fracturaires se déplacent sous l’action de forces nombreuses :
-
La force vulnérante du traumatisme.
Les tensions musculaires.
La pesanteur.
Le moyen de stabilisation (plâtre ; broches, agrafes…).
Il existe plusieurs types de déplacement (fig.2) :
1) La translation :
C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe transversal et
dans un sens latéral.
2) Le chevauchement :
C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe longitudinal et
dans un sens vertical.
3. Le décalage :
C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe vertical dans et
dans un sens rotatoire. Celui-ci peut passer inaperçu sur la radiographie, il faut toujours
4
vérifier la rotation éventuelle du fragment distal par rapport au fragment proximal (l’un est vu
de face et l’autre est vu de profil, fig.2 d).
I.
L’angulation :


postérieur.
antérieur.
Soit dans un plan frontal :
Le valgus : qui est une angulation à sommet médial et sinus latéral
Le varus : qui est une angulation à sommet latéral et sinus médial.
Soit dans un plan sagittal :
Le flessum : qui est une angulation a sommet antérieur et sinus
Le récurvatum : qui est une angulation a sommet postérieur et sinus
(a)
(b)
(c)
(d)
Fig.2 : Les différents types de déplacement des fractures de jambe.
La translation (a), le valgus (b), le chevauchement (c), et le décalage (d).
d) Les lésions associées :

Les lésions associées sont ici dominées par les lésions cutanées.
1. Les lésions cutanées :

Elles témoignent d’un traumatisme plus violent que dans les fractures
fermées et les dégâts occasionnés au niveau de la peau, les muscles, les vaisseaux et
les nerfs peuvent être considérables.

Il existe souvent une comminution osseuse dans de tels traumatismes et
à la contamination bactérienne fort probable vient s’ajouter une dévascularisation
5
étendue des fragments osseux, ce qui limite encore leurs moyens de lutte contre
l’infection et leurs possibilités de réparation.

Ces lésions cutanée peuvent être de la simple excoriation et phlyctène
jusqu’aux décollements sus-aponévrotiques avec nécrose tissulaire.

En fonction de l’importance de ces lésions associées, Cauchoix et
Duparc ont proposé une classification pour les fractures ouvertes en 3 types :
Type 1 :
Plaie simple, punctiforme ou linéaire, facile à suturer, ou plaie à distance du foyer de
fracture et n’exposant pas directement celui-ci.
Type 2 :
Plaie large avec peau contuse délimitant des lambeaux de vitalité douteuse et risque de
nécrose cutanée secondaire.
Elle est suturable mais avec tension cutanée.
Type 3 :
Il y a une perte de substance cutanée en regard du foyer de fracture avec mise à nu de
celui-ci. Cette plaie n’est pas suturable et nécessite une cicatrisation dirigée ou mieux encore
l’apport d’un lambeau musculaire ou fascio-cutané de couverture.

Plus récemment, Gustilo a proposé une classification en 3 types avec
des sous-types, qui est plus complète et qui est actuellement unanimement adoptée
(fig.3) :
Type I :
C’est une plaie punctiforme ou linéaire mais ne dépassant pas 1 cm d’envergure.
Type II :
La plaie est lus importante dépassant 1 cm avec délabrement cutané modéré et risque
réel de contamination.
Type III :
Il y a une perte de substance cutanée avec délabrement cutanéo-musculaire, lésions
vasculo-nerveux et contamination bactérienne majeure :
Type III A :
Malgré la perte de substance cutanée, le foyer de fracture n’est pas mis à nu et la
couverture musculaire est convenable avec possibilité de cicatrisation dirigée.
Type III B :
Il y a mise à nu du foyer de fracture avec des lésions extensives et contamination
majeure. Il n’y a aucune possibilité de cicatrisation dirigée, l’apport de lambeau de couverture
est nécessaire.
Type III C :
En plus des lésions décrites pour le type III B, il y a une lésion artérielle associée qu’il
faudra réparée pour éviter l’amputation du membre.

N.B 1 : l’étiquetage ou le typage correct de la plaie se fera après le
parage chirurgical au bloc opératoire.

N.B 2 : l’ouverture cutanée de dehors en dedans est plus grave, car
l’ensemencement bactérien est plus massif et plus précoce (fig.4).
6
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Fig.3 : La classification de Gustilo. Le type I avec l’ouverture punctiforme ou linéaire
ne dépassant pas 1cm (a), le type II avec l’ouverture cutanée dépassant 1cm (b), le type III A
avec une perte de substance cutanée mais avec possibilité de bourgeonnement (c), le type III
B avec une perte de substance cutanée importante sans possibilité de bourgeonnement (d), et
le type III C avec une perte de substance cutanée associé à une lésion vasculaire (e).
(a)
(b)
Fig.4 : L’accident de la voie publique. La jambe du piéton est heurtée par le pare-choc
du véhicule (a), l’ouverture cutanée est importante et elle est de dehors en dedans (b).
2. Les lésions musculaires :
L’atteinte associée des muscles (délabrement, dilacération…) favorise leur rétraction
et entraine la raideur articulaire ou polyarticulaire du membre.
7
3. Les lésions vasculo-nerveuses :
Les veines, les artères et les nerfs peuvent être comprimés, embrochés voire rompus
par ou dans le foyer de fracture.
III-
Clinique :
Le diagnostic clinique de la fracture ouverte de jambe est évident :
Déformation de la jambe avec généralement une crosse antéro-interne
Raccourcissement du membre.
Attitude en rotation externe du membre inférieur.
Ouverture cutanée d’importance variable au niveau surtout de la face
médial du tibia.

Il faut insister sur l’examen minutieux de l’état de la peau de toute la
jambe avec un premier étiquetage du type d’ouverture selon la classification de
Cauchoix-Duparc et surtout de Gustilo (classification).

Il faut faire un premier parage :
Nettoyage rapide de la plaie et bandage avec applications de
compresses stériles.
Prendre une voie d’abord veineuse pour entamer une double
antibiothérapie à large spectre (l’antibioprophylaxie).

Il ne faut pas oublier l’examen vasculo-nerveux et faire l’hémostase
rapide d’une hémorragie risquant de compromettre le pronostic vital du patient.
IV-
Imagerie :

Seules également les radiographies standards sont indiquées.

La règle d’or est également appliquée : il faut toujours demander une
radiographie du genou et de la cheville.
8
(a)
(b)
Fig.5 : L’ouverture cutanée de dedans en dehors. La fracture complexe ou bifocale (a),
et la fracture oblique longue (b).
V- Traitement :
1.




l’amputation.
Obtenir la consolidation en respectant les axes de la jambe.
Récupérer la fonction du membre dans les meilleures conditions.
Eviter et empêcher l’installation de l’infection :
Infection locale : suppuration, gangrène gazeuse…
Infection générale : tétanos, septicémie…
Eviter les complications telles la pseudarthrose septique
2.
a)
Les buts du traitement :
et
Premiers soins aux Urgences :
Traitement médical :
- Instaurer très rapidement une double antibiothérapie massive à large spectre par voie
générale : Péni + Genta ou Péni + Flagyl.
- Prescrire la sérothérapie antitétanique.
b)
Parage de la plaie cutanée :

Mise en condition du membre avec rasage et brossage de la peau par
une solution antiseptique.

Effectuer un premier parage de la plaie avec excision des zones
souillées et des tissus dévitalisés, notamment les berges cutanées et le tissu graisseux
sous cutané.

Enlever les éventuels corps étrangers : débris telluriques, vêtements…

Appliquer un bon pansement avec des compresses stériles.
9


d’actualité.
Poser une attelle provisoire au membre.
L’extension–suspension par traction transcalcanéenne n’est plus
3.
Traitement chirurgical :

Le traitement actuel des fractures ouvertes de jambe est
chirurgical.

Il commencera par le parage chirurgical :
Préparation du membre sous anesthésie générale (A.G) ou sous
rachianesthésie (R.A) avec rasage et brossage prolongé de la peau par une
solution antiseptique.
Parage soigneux de la plaie avec excision des zones souillées et
des tissus dévitalisés, notamment les berges cutanées et le tissu graisseux sous
cutané.
Après avoir changer de gants et d’instruments, exciser le tissu
cellulaire profond contus, les muscles et aponévroses dévitalisés.

Ce parage doit être complet, éliminant tout tissu mortifié; point d’appel
à l’infection.

Mais, le parage doit être économique conservant le maximum de
couverture de l’os par les parties molles saines.

Fermeture cutanée si elle est possible ; sinon il faudra prévoir l’apport
de lambeau de couverture.

C’est à la fin de ce parage chirurgical que le typage exact de l’ouverture
cutanée est établi.


La méthode chirurgicale dépend du type de l’ouverture cutanée.
Le traitement chirurgical comprendra essentiellement :
L’enclouage centromédullaire à foyer fermé (fig.6).
Le fixateur externe.
L’apport de lambeaux cutanés, fascio-cutanés et musculaires
(fig.7). Ces lambeaux sont réalisés en urgence dans le même temps opératoire
que celui de la stabilisation osseuse par le fixateur externe, mais on peut
également le faire en différé quelques jours après le traumatisme si l’état local
l’exige (traumatisme balistique…).
10
(a)
(b)
(c)
(d)
Fig.6 : L’enclouage centromédullaire (ECM) peut être utilisé dans les fractures
ouvertes type I et II. L’ECM verrouillé pour différents types de fracture (a et b), l’ECM
d’alignement de type Kuntcher sans verrouillage (c et d).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Fig.7 : Le lambeau du gasrtocnemius médial (jumeau interne) pour les pertes de
substance cutanée du tiers supérieur et du tiers moyen de la jambe. La levée du lambeau et
son envergure (a et b), la perte de substance cutanée (c), et la levée du gastrocnemius latéral
(d et e).
4.
Les indications thérapeutiques :
Les indications thérapeutiques vis-à-vis de la fracture ouverte dépendent :
Du type d’ouverture cutanée de dedans en dehors (fig.5) ou de dehors en
dedans (celui-ci est plus grave car l’inoculation bactérienne est certaine).
Du type anatomo-pathologique de l’ouverture cutanée.
11
-
Du type d’accident : séisme, éboulement de terrain, inondation…
De l’heure d’arrivée du blessé aux Urgences.
De l’heure de la prescription et de l’administration des antibiotiques (ATB).
Ainsi, on peut schématiser les indications comme suit :
 Fracture ouverte de type I de Gustilo :
 Quelque soit l’heure d’arrivé du blessé, après un bon parage chirurgical, on applique les
mêmes indications que celles pour une fracture fermée, avec une préférence pour le traitement
chirurgical par l’ECM.
 Fracture ouverte de type II de Gustilo :
 Arrivée du blessé avant la 6ème heure avec administration des ATB pendant cette durée : on
fait pareillement comme pour la fracture de type I avec la préférence pour le traitement chirurgical
par l’ECM.
 Arrivée du blessé après la 6ème avec administration ou non des ATB pendant cette durée : un
bon parage chirurgical et la préférence pour le traitement chirurgical par fixateur externe.
 Arrivé du blessé après la 12ème heure avec administration ou non des ATB pendant cette
durée : un bon parage chirurgical et la stabilisation par fixateur externe.
 Fracture ouverte de type III de Gustilo :
 Quelque soit l’heure d’arrivé du blessé, après un bon parage chirurgical avec un éventuel
apport de lambeau de couverture, la stabilisation est obligatoirement par un fixateur externe (fig.8
et 9).
12
(a)
(b)
(c)
Fig.8 : Le lambeau sural avec une palette cutanée pour les pertes de substance du tiers
inférieur de la jambe. La couverture complète de la perte de substance cutanée avec le
lambeau (a, b et c).
(a)
(b)
(c)
(d)
Fig.9 : Résultat clinique et radiologique d’une fracture complexe ouverte de type III B
stabilisée par un fixateur externe et apport de lambeau du gasrtocnemius médial (jumeau
interne). La stabilisation par le fixateur externe (a), la bonne consolidation osseuse à 8 mois (b
et c), et la bonne cicatrisation et incorporation du lambeau (d).
13
VI1)
suppurée :
Les complications :
L’infection et ses corollaires, l’ostéite et la pseudarthrose
 La pseudarthrose septique est la complication la plus redoutée qu’il
faudra à tout prix éviter et l’empêcher de s’installer, car elle compromet gravement
le pronostic fonctionnel du membre et peut même aboutir à son amputation.
 L’ostéite est moins grave car c’est une consolidation osseuse avec un
sepsis qui peut se tarir après l’ablation du matériel d’ostéosynthèse ou après un
traitement chirurgical approprié.
2)
La nécrose de l’os cortical :

Cette complication se voit surtout après une infection osseuse
chronique par effet de déconnection vasculaire occasionné par le traumatisme
ou par l’effet lié au sepsis.
3)
La pseudarthrose :

C’est la non consolidation du foyer de fracture après le délai
imparti pour cela (3 à 6 mois).
4)
Le cal-vicieux :

Il s’agit d’une consolidation du tibia en position vicieuse
reproduisant un déplacement osseux non réduit tel le varus ou le valgus ou
autre.

Cette consolidation ayant abouti à une altération structurale de
l’os. Elle peut porter sur la configuration ; la longueur et l’alignement.
VII-
Conclusion :

Les fractures ouvertes de jambe restent encore très fréquentes.

Les accidents de circulation et de la voie publique sont
l’étiologie principale.

La prévention de l’infection osseuse est essentiel.

Les progrès de l’antibioprophylaxie et de la chirurgie des
lambeaux de couverture cutanée ont beaucoup amélioré le pronostic
fonctionnel du membre atteint et ont fait régressé l’amputation dans les
indications thérapeutiques.
14
Bibliographie :
1.
Barsotti J, Cancel J, Robert C « Guide pratique de traumatologie » 6è éd Masson
2006.
2.
Browner B and al. « Skeletal trauma » 4th ed Saunders-Elsevier 2009.
3.
Dubrana F et Al. « Fractures ouvertes de jambe » EMC App Loc 14-086 A-20 / 2007.
4.
Kempf I, Nonnenmacher J «Complications vasculaires des fractures» EMC App Loc
14031 D10 04-1978.
5.
Mancini A, Morlacchi C « Manuel illustré d’orthopédie » éd Piccin 1991.
6.
Mcrae R, Esser M « Prise en charge des fractures – Manuel pratique » éd ElsevierMasson 2010.
7.
Miller M, Thompson S, Hart J « Review or orthopaedics » 6th ed Elsevier - Saunders
2012.
8.
Orengo P, Tayon B «Fractures diaphysaires» EMC App Loc 14031 A60 11-1980.
9.
Orengo P, Monceaux M, Tayon B «Principes de biomécaniques appliqués aux
fractures» EMC App Loc 14031 A30 11-1980.
10.
Rüdi T, Murphy W « AO Pprinciples of fracture menagement » AO Publishing 2000.
11.
Solomon L, Warwick D, Nayagam S « Apley’s system of orthopaedics and fractures »
9th ed Hodder Arnold 2010.
12.
Thoreux P, Bégué T, Masquelet AC « Fractures fermées de jambe de l’adulte » EMC
App Loc 14-086 A-10 / 2007.
15