La prise en charge de la douleur- un d+®fi en imagerie

La prise en charge de la douleur : un défi en imagerie ?
Mme Zohra Balehouane, Cadre de santé, Lille (59)
Présentation
L’hôpital Jeanne de Flandre a été ouvert le 11 mars 1996. Il regroupe le pôle mère-enfant du
Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille.
Il assure les activités liées à la prise en charge de la femme, du couple ainsi que les
pathologies liées à la reproduction. Il prend également en charge les soins à l’enfant de sa
naissance à quinze ans. Sa capacité est de 421 lits.
Le service d’Imagerie de la Femme et de l’Enfant
Le service d’imagerie accueille des femmes et des enfants pour aider au diagnostic et
comporte trois unités : la sénologie, la radiologie générale et l’échographie pédiatrique et
gynécologie obstétrique.
Pour mener à bien cette mission, il dispose d’un plateau technique de radiologie constitué de
salles de radiologie conventionnelle, d’une cabine « EOS » (table de radiologie spécifique) et
de salles d’échographies dédiées à l’imagerie de la Femme et de l’Enfant.
L’activité du secteur de sénologie et de radiologie standard est prise en charge par l’équipe
polyvalente des manipulateurs-radio.
Quant à l’imagerie lourde (scanner et IRM), l’activité est assurée par les médecinsradiologues du service d’imagerie de la Femme et de l’Enfant sur le plateau médico-technique
de l’hôpital Roger Salengro.
Le contexte
En septembre 2004, nous avons constaté que la prise en charge de l'enfant, au cours d'une
cystographie, l'examen le plus pratiqué dans le service, pouvait être améliorée. Certains
soignants souhaitaient insister sur l'accueil pour diminuer l'anxiété, la douleur de leurs petits
patients et des femmes.
Nous avons débuté notre démarche en commençant par un état des lieux et son analyse, afin
de cibler les objectifs. Puis nous avons mis en œuvre les moyens et les actions nécessaires
pour l’amélioration de cette prise en charge et ensuite nous avons réalisé leur évaluation.
L’existant
En termes d’activité en 2006 :
Activité totale d’examens avec produit de contraste : 1079.
- Dont 56 % sont des cystographies, soit 600.
L’enfant et les parents sont accueillis dans une salle d’examen pour réaliser le clampage et la
pose de la crème anesthésiante loco-régionale. En effet, la cystographie sus-pubienne chez le
garçon nécessite la pose d’un clamp 45 minutes avant le début de l’examen. De ce fait, la salle
d’examen est indisponible et les autres examens ne peuvent être réalisés.
Dans le même temps, l’enfant et les parents reçoivent des informations sur le déroulement de
l’examen.
Les manipulateurs éprouvent un sentiment d’insatisfaction dans la prise en charge des
patients, ayant une cystographie sus-pubienne, dû à un manque de sérénité causé par la
monopolisation d’une salle d’examen.
Les femmes « allaitantes » ou devant donner le biberon à leurs bébés pour favoriser le
remplissage de la vessie, notamment chez le petit-garçon, le font dans le couloir ou dans une
salle d’examen. L’intimité qui devrait leur être réservée n’est pas respectée.
Analyse de l’existant
Suite à ces différentes constatations, l’équipe (médecins, secrétaires, manipulateurs et cadre
de santé) a mené une réflexion pour l’amélioration de la prise en charge des patients.
Nous avons pu dégager les points forts suivants :
•
Temps d’examen suffisant (1 heure)
•
Parents informés de l’heure du rendez-vous et du lieu
•
Résultats d’Examen Cyto-Bactériologique Urinaire joints à la demande d’examen
•
Crème anesthésiante toujours posée pour les cystographies sus-pubiennes
•
Informations orales données aux parents en pré et post-examen
•
Présence des parents à l’examen (soutien des enfants)
Et les points faibles :
•
Pas de lieu dédié au « clampage » des cystographies. Monopolisation d’une salle
d’examen pour ce geste et l’allaitement des petits garçons, ayant une cystographie.
•
Pas de fiche information « patient » ou de livret pratique à l’usage des parents/enfants,
disponible dans le service.
•
Prise de conscience de la souffrance des enfants et de l’anxiété des parents pendant les
soins.
•
Pas de connaissance des protocoles de lutte contre la douleur, notamment
administration du MEOPA et du saccharose par les manipulateurs et les médecins.
Nous étions donc devant un défaut dans la prise en charge des cystographies sus-pubienne
dans le service, problème lié à l’absence d’un local dédié à l’accueil des patients et à la
méconnaissance des moyens de lutte contre la douleur.
Proposition d’axes d’améliorations
•
Mettre à disposition des familles un local dédié.
•
Améliorer la prise en charge de la douleur, lors d’une cystographie sus-pubienne.
•
Informer les familles de façon complète et satisfaisante
Cadre réglementaire
Ces axes d’améliorations s’inscrivent dans la mission « soins » du CHRU de Lille et dans
l’objectif de garantir un niveau de qualité dans la prise en charge de chaque malade et ce en
toute sécurité.
Dans le projet de soins 2004-2008, les points suivants sont mentionnés :
La prise en charge globale du patient
La sécurité des soins
Le degré de satisfaction des patients
Cette étude relève aussi de deux transversalités, celle de « Enfant » et de la « Douleur » du
CHRU de Lille.
Objectifs
Objectif global
Améliorer la qualité de prise en charge globale de l’enfant, lors de la réalisation d’une
cystographie sus-pubienne chez le garçon.
Objectifs spécifiques
Améliorer les conditions d’informations de l’examen
Trouver un local dédié qui serait convivial
Concevoir en équipe un support d’information de l’examen pour les familles
Permettre à l’enfant d’être informé de l’examen selon son âge
Améliorer la prise en charge de la douleur chez l’enfant
Mettre en place les protocoles de lutte contre la douleur
Permettre à l’enfant de bien accepter son examen pour faciliter les contrôles ultérieurs
Intégrer le Réseau Interne Douleur
Actions menées
Depuis 2005, de nombreuses actions ont été mises en place pour l’amélioration de la prise en
charge du patient. Les principales concernent l’examen de la cystographie sus-pubienne chez
le garçon, la désignation de personnel-référents « douleur », les formations sur la douleur et
la mise en place de protocoles MEOPA. (Voir annexe 1).
Evaluation
Des audits d’évaluation sont réalisés avec le soutien du Réseau Interne Douleur afin de
mesurer la satisfaction des parents et des enfants et ainsi tenir compte des besoins de chacun
en matière d’accueil et de prise en charge de la douleur.
Chaque année, les animatrices du Réseau Interne Douleur sont mises à contribution pour aider
à la mise en place des démarches (outils d'évaluation, conseils, fiches actions....) et ainsi
établir le bilan des actions.
Difficultés
Inscrire la thématique « douleur » dans le service est un travail de longue haleine (plus de dix
ans), qui a demandé l'implication de toute une équipe pluri-disciplinaire (cadre de santé,
médecins, intervenants du Réseau Interne Douleur, référents-manipulateurs « douleur »,
secrétaires, manipulateurs,...). Cela a mobilisé beaucoup d'énergie, de temps, de pédagogie, de
patience...
L'une des barrières à surmonter a été de lever les « à priori », et les changements des
pratiques.
Afin d'entretenir l'élan, il est capital de former régulièrement les nouveaux arrivants (internes,
médecins, manipulateurs-radio, ...) et de mettre à jour les connaissances de chacun.
De plus, dans cette démarche, l'accompagnement et le soutien de l'équipe médicale restent
essentiels.
Axes d'amélioration
Systématisation de l'administration du MEOPA, même chez les tout-petits en cystographie
Formation des manipulateurs-radio, exerçant au scanner et en IRM à l'administration du
MEOPA
Formation à l'hypnose de tous les manipulateurs-radio du service d'imagerie
Systématisation de l'hypnose pour les gestes interventionnels chez la femme
Traçabilité des examens réalisés sous hypnose
Amélioration de la prise en charge de la douleur, lors d'un transit oeso-gastro duodénal, chez
les petits.
Aménagement d'une salle d'allaitement chaleureuse.
Conclusion
Les actions d’accompagnement, de dialogue et une volonté de faire « progresser »,
contribuent à favoriser et développer la « culture douleur ».
Cela a permis de créer un élan dynamique d’équipe (partage des méthodes et techniques) en
impliquant tous les manipulateurs dans l’amélioration de la prise en charge de la douleur et de
mettre en place les moyens de transmettre le savoir-faire des manipulateurs radio initiés à la
formation « prise en charge de la douleur chez l’enfant » aux manipulateurs n’ayant pas pu
participer.
Par ailleurs, nous considérons que l'accueil du patient (de la prise de rendez-vous à la
réalisation de l'examen) est un point essentiel dans la prise en charge de la douleur.
Annexe 1
Désignation de deux manipulatrices-référents « douleur » et d’un médecin référent « douleur » sur la
base du volontariat.
Intégration du Réseau Interne « Douleur », instance présente dans l'hôpital en lien avec le CLUD du CHRU,
en tant que pilote pour le cadre de santé, telle est la procédure institutionnelle.
Repérage d’une salle dans le service.
Formation des manipulateurs radio sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant.
Formation des manipulateurs radio sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant, organisée par le CHRU
(2005-2008).
Suite à ces formations, intervention d’un psychiatre à Jeanne De Flandre et intervenante privilégiée dans la
prise en charge de la douleur chez l’enfant (2005).
Organisation régulières de réunions cadre de santé, manipulateurs-référents « douleur » et infirmière du
réseau interne douleur (2005- 2013).
Prise de connaissance et mise en place des protocoles institutionnels CHRU Lille « douleur » (saccharose,
MEOPA « Mélange Equimolaire d’ Oxygène et Protoxyde d’Azote », notamment) et de récompenses au
travers de diplôme de bravoure. (2005).
Sensibilisation et formation des manipulateurs-radio par le médecin référent « MEOPA » du CLUD (2005).
Explications de l’examen données avec l’aide de poupées sexuées, de matériel utilisé et de schémas
anatomiques simples (2007).
Aménagement d’une salle dédiée « cystographie » (2007).
Mise en place d'un « coin allaitement » (2007).
Réflexion sur la mise en place de l’échelle d’évaluation douleur chez l’enfant (EVA) (2007-2008).
Rédaction d’un support écrit sur la réalisation de la cystographie sus- pubienne chez le garçon (2007-2008).
Rédaction de tryptiques pour tous les examens diagnostiques de l'enfant et l'hystéro-salpingographie (20072008).
Implication des référents manipulateurs au sein du réseau Douleur (à partir de 2008). Participation chaque
année aux différents congrès sur la douleur.
Sensibilisation des internes en radiologie à la prise en charge de la douleur dans le service (prise de
connaissance des protocoles, formation au MEOPA) chaque semestre (novembre 2009).
Travaux d'aménagement et installation d'une prise SEGA, suite au renouvellement d'une salle de radiologie
(2010).
Formation d’une manipulatrice au DU douleur du CHRU de Lille (2010-2011).
Rédaction de tryptiques pour les examens interventionnels de sénologie (2011).
Formation d’un groupe de manipulateurs-radio à l’hypnose et d'un médecin radiologue. (fin 2012).
Sensibilisation et formation à l'administration du MEOPA des équipes paramédicales recevant des enfants en
IRM et au scanner. ( à partir de fin 2012, action en cours).
Information des personnels médicaux et paramédicaux (manipulateurs-radio, secrétaires, hôtesse, internes,...)
non formés à l'hypnose et obtention d'un consensus de prise en charge et d'accueil (2013, action en cours).