bulletin d`inscription stage enfant et adolescent

BULLETIN D’INSCRIPTION STAGE ENFANT ET ADOLESCENT
THEATRE ET RADIO
CHOISISSEZ VOTRE STAGE
Théâtre
Semaine 1 : Du lundi 6 février au vendredi 10 février 2016  de 7 à 10 ans
Semaine 2 : Du lundi 13 février au vendredi 17 février 2016  de 11 à 14 ans
Radio
Semaine 1 : Du lundi 6 février au vendredi 10 février 2016  de 9 à 14 ans
Semaine 2 : Du lundi 13 février au vendredi 17 février 2016  de 9 à 14 ans
Cochez les cases correspondant à
votre choix
5 demi-journées de 10h à 13h
Théâtre (15h/semaine)
5 demi-journées de 14h à 17h
Radio (15h par semaine)
A partir de 9 ans
5 journée complètent de 10h à 17h,
déjeuner non inclus (30h/semaine)
Théâtre
Radio
Tarifs pour
Trilportais
Tarifs non
Trilportais
80€
90€
80€
90€
145€
165€
Montant total dû_______€
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom de l’enfant _______________________________ Prénom de l’enfant_______________________________
N°______ Rue__________________________________________________________________________________
Code postal____________ Ville____________________________________________________________________
Date de naissance_____/______/_______
REPRESENTANT LEGAL OU PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE :
Père Mère Autre : ___________
Nom____________________________________ Prénom________________________________________________
Tél portable (OBLIGATOIRE)_____________________________
Tél Domicile________________________________ Tél Bureau _________________________________
Adresse mail (obligatoire) _________________________________________________________________________
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J’accepte que la photo et/ou vidéo de mon enfant soit utilisée dans les communications de Lyan Concept et GFM :
OUI
NON
En cas d’accident, j’autorise Lyan Concept à prendre toute décision et mesure nécessitées par l’état de mon enfant :
OUI
NON
J’autorise mon enfant à se déplacer avec les animateurs du stage en dehors des locaux dans le cas d’une interview ou
d’un reportage pour la radio dans la ville de Trilport : OUI
NON
J’autorise mon enfant à repartir par ses propres moyens à la fin de la journée de stage : OUI NON
Je serai présent lors de la représentation et / ou de l’émission radio de fin de stage : OUI
NON
Merci de nous retourner ce formulaire dûment complété, accompagné de votre règlement afin de valider l’inscription.
Règlement par chèque *: Je joins un chèque de_____________€ à l’ordre de « LYAN CONCEPT » et retourne le dossier complet à
l’adresse : Lyan Concept 67 avenue de Verdun 77470 Trilport
*Règlement par espèces possible
Fait à __________________________ le _____________________________
Signature du représentant légal
LYAN CONCEPT 67 avenue de Verdun 77470 TRILPORT
Tél : 06 24 33 55 46 – 07 83 57 17 06 – [email protected] – www.lyanconcept.com – www.generations-fréquence-mouv.com