se déroulant le : DIMANCHE 28 AOUT à Ville : BROUZET LES ALES

Or g a ni s a t e ur :
C OMI T E D E S F E T E S B RO U Z E S L E S A L E S
AT T E S TATIO N - IN S C RI P TIO N VID E-G R E NI E R S
P e r s o n n e p hy s i qu e
se déroulant le : D I M A NCH E 28 AO UT à Ville : B RO U Z ET L E S A L E S
Je soussigné(e),
Nom : …………………...….........Prénom ….……..……….......................
Né(e) le ………………….......…..….....à Département : ……..….........….
Ville : ……………................…………….....…………...............................
Adresse : ………................……………….....……………………..............
CP ……………...... Ville ….................……………………….……...........
Tél. …………………................….....………..............................................
Email : ……......……...................................................................................
Titulaire de la pièce d’identité N° …................………...…………………
Délivrée le …………………….................…par ……........……………...
N° immatriculation de mon véhicule : …..……….............………............
Joindre la somme de votre emplacement de 5€ les 5 mètres et 1 € les mètres
supplémentaire .Toute inscription sera prise en compte une fois le document remplie et la
somme de votre emplacement reçue a l'adresse suivante:
Mr Olivier Daniel
chemin de la treille
30580 BROUZET LES ALES
Déclare sur l’honneur :
- de ne pas être commerçant (e)
- de ne vendre que des objets personnels et usagés (Article L 310-2 du Code de commerce)
- de non-participation à 2 autres manifestations de même nature au cours de l’année civile
(Article R321-9 du Code pénal)
Fait à ………………………………… le …………........
Signature
Attestation devant être remis à l’organisateur qui le joindra au registre pour remise au Maire de la Commune
d’organisation