Formulaire de demande ANI HCR Prévoyance et

FORMULAIRE DE MAINTIEN DES GARANTIES
PREVOYANCE & FRAIS DE SANTE
EN CAS DE RUPTURE OU DE CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL
Application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008
Les régimes de prévoyance et de frais de santé conventionnels de la branche des Hôtels, Cafés,
Restaurants organisent le maintien des garanties d’un salarié dont le contrat de travail est rompu et qui est
indemnisé par le régime d’assurance chômage. Les régimes collectifs supplémentaires obligatoires promus par les
organismes assureurs désignés sur les régimes conventionnels et souscrits par l’entreprise, organisent le même
maintien.
Organismes assureurs désignés « régime prévoyance » : IPGM et Malakoff Médéric Prévoyance.
Organismes assureurs désignés « régime de frais de santé » : Malakoff Médéric Prévoyance, IPGM et Audiens
Prévoyance.
Ainsi, l’ancien salarié (et le cas échéant ses ayants droit) peut continuer à bénéficier temporairement des garanties
complémentaires de prévoyance et frais de santé appliquées dans son ancienne entreprise.
C O ND I T I ONS P OU R B É N É F I C I E R D U M AI NT I E N T E M P O R AI RE DE S G AR AN T I E S
Le salarié doit remplir trois conditions cumulatives :
 Son contrat de travail a été rompu (sauf hypothèse de faute lourde).
 Il doit bénéficier d’une prise en charge effective au titre de l’assurance chômage.
 Ses droits au(x) régime(s) de prévoyance et de frais de santé doivent avoir été ouverts chez l’ancien
employeur.
Le maintien ou la renonciation concerne l’ensemble des garanties qui sont applicables lors du départ de
l’entreprise :
Un salarié ne peut pas choisir le maintien de certaines garanties et renoncer à d’autres. Notamment, si le salarié
bénéficie du régime conventionnel et d’un régime supplémentaire, il ne peut conserver l’un et renoncer à l’autre.
Les modalités ci-après décrites pour bénéficier du maintien temporaire des garanties ne
concernent que les garanties en vigueur dans l’entreprise.
D E M AND E D E M AI N T I E N D E S G AR AN T I E S
M OD AL I T E S
:
Si l’ancien salarié souhaite bénéficier du maintien des garanties
en vigueur dans l’entreprise, il faut mettre en œuvre les deux
points suivants :
RE N O NCI AT I ON AU M AI N T I E N
DE S G AR ANT I E S : M O D AL I T E S
Si l’ancien salarié renonce au maintien
des garanties, il doit :
et en signant le verso du présent formulaire qu’il remet
impérativement à son ancien employeur dans les 10 jours suivant
la date de rupture de son contrat de travail. Il doit en outre
communiquer dès que le Pôle Emploi le lui adresse, l’attestation
d’indemnisation chômage (copie).
 L’ancien employeur réceptionne le dossier d’affiliation et déclare
le maintien temporaire des garanties du salarié (voire de ses
ayants droit pour les frais de santé) au délégataire de gestion des
prestations - GPS - dans les 30 jours suivant la date de rupture du
contrat de travail.
Notifier sa décision à l’employeur dans
un délai de 10 jours calendaires à
compter de la date de rupture de son
contrat de travail en retournant le présent
formulaire dûment complété et signé (cf.
verso).
Cette renonciation est définitive et
concerne l’ensemble des couvertures
complémentaires dont bénéficiait l’assuré
dans son ancienne entreprise (le cas
échéant dont bénéficiaient ses ayants
droit).
Le salarié doit justifier de sa situation au regard du Pôle
Emploi dans les meilleurs délais.
Retourner impérativement sa carte de
tiers payant en même temps que le
formulaire.
 L’ancien salarié constitue son dossier d’affiliation en complétant
 Si l'ancien salarié est couvert par un contrat frais de santé ou
prévoyance souscrit par l’ancien employeur auprès d'un
autre organisme assureur, il convient d’effectuer la même
démarche auprès de ce dernier.

La renonciation est globale
et définitive
1
D U RE E DU M AI N T I E N T E M P OR AI R E D E S G AR ANT I E S
er
Régime de frais de santé : sous réserve des conditions ci-avant, le maintien des droits prend effet au 1 jour
du mois qui suit la rupture du contrat de travail, sauf renonciation expresse (ci-dessus visée).
Régime de prévoyance : sous réserve des conditions ci-avant, le maintien des droits prend effet au
lendemain de la cessation du contrat de travail, sauf renonciation expresse (ci-dessus visée).
La durée du maintien des garanties est égale à la durée de son dernier contrat de travail, appréciée en mois
entiers, dans la limite de 9 mois maximum.
 Le maintien des garanties cesse automatiquement à la date de survenance de l’un des événements
suivants :
 reprise d’une activité professionnelle,
 cessation du versement des allocations payées par le régime d’assurance chômage,
 expiration de la période de droits à laquelle peut prétendre l’assuré (maximum 9 mois),
 prise d’effet de la retraite Sécurité sociale,
 le(s) contrat(s) de son ancienne entreprise n’est (ne sont) plus en vigueur.
V E RS E M E NT D E S P R E S T AT I O N S P E N D ANT L A D UR E E D U M AI NT I E N T E M P O R AI RE DE S
G AR AN T I E S
Les garanties sont identiques à celles dont bénéficient les salariés en activité dans l’entreprise. Si les garanties
évoluent pendant la période de maintien, ces nouvelles conditions sont donc également applicables à l’ancien
salarié.
Les correspondances concernant les garanties continuent d’être gérées par GPS, à l’adresse suivante :
GPS - 41207 ROMOR ANTIN Cedex
E-mail : [email protected] - Site internet : www .gpam.fr
Par délégation des organismes assureurs, GPS se réserve le droit de demander à tout moment
l’attestation de la dernière période d’indemnisation par le Pôle Emploi.
Pour en savoir plus : www.hcrsante.fr
2
FORMULAIRE DE MAINTIEN DES GARANTIES
PREVOYANCE & FRAIS DE SANTE
EN CAS DE RUPTURE OU DE CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL
Application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008,
A retourner impérativement par l’entreprise dûment complété à GPS – 42107 ROMORANTIN
POUR LE COMPTE DE L’ORGANISME ASSUREUR COMPETENT
P ART I E A R E M P L I R P AR L ’ AN C I E N E M P L OY E UR
Raison sociale :
Sigle :
Forme juridique :
Adresse :
Code Postal :
Ville:
SIRET
Tel. :
Nom du salarié : ……………………………………………………………………
@mail :
Cachet de l’Entreprise et signature de son représentant
légal :
Prénom du salarié : ………………………………………………………………..
N° Sécurité Sociale
Date de la rupture du contrat de travail : ……… / ………… / ……………
Durée du dernier contrat de travail :
Date d’embauche : ……… / ………… / ……………
Date de sortie : ……… / ………… / …………… soit ………………mois
Si l'ancien salarié est en outre couvert par un contrat frais de santé ou prévoyance, souscrit par votre intermédiaire
auprès d'un autre organisme assureur, vous devez effectuer la même déclaration auprès de cet organisme.
P ART I E A R E M P L I R P AR L ’ AN C I E N S AL AR I E
Je, soussigné(e)
[Nom] ...............................................………………………..…… [Prénom] .........................................................................................................
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tel. :
@mail :
q (*)
Renonce au maintien des garanties de prévoyance et de frais de santé dont je bénéficiais dans mon ancienne entreprise. Ce choix
est définitif pour l’ensemble des garanties.
Si je renonce au maintien des régimes conventionnels de prévoyance et de frais de santé, je renonce également au
maintien de toutes les autres garanties complémentaires dont je bénéficiais à la date de rupture de mon contrat de travail.
Ainsi, dans le cas où j’ai souscrit, en complément de la couverture frais de santé, un contrat individuel pour moi-même et/ou
mes ayants droit, je prends acte que ma renonciation a pour conséquence la résiliation de plein droit de mon contrat individuel.
q(*)
Souhaite maintenir les garanties de prévoyance et de frais de santé dont je bénéficiais dans mon ancienne entreprise, et atteste
avoir reçu toutes les informations relatives à mes droits et mes obligations concernant le maintien temporaire des garanties dans le cadre
de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008.
Fait à …………………………….........,
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
le ……... / ……… / …………
* cocher la case correspondante
Droit d’accès et de rectification
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les assurés peuvent obtenir communication et, le
cas échéant, rectification de toute information les concernant sur les fichiers de l’organisme assureur compétent.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MAL AKOFF MEDERIC Pré vo ya nc e (Ex- URRPI MMEC - I nstitution d e Pré voyan ce de Malakoff Mederic) : 21 rue La ffitte, 7 5009 PARI S
IPGM (Institution de Prévoyance du Groupe Mornay) : Tour Mornay, 5 à 9 rue Van Gogh, 75012 PARIS
AUDIENS Prévo yance (Institution de Pr évoyance du Groupe Audiens) : 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVES