MANSOUR, K. Etude des facteurs associés aux complications Chez

Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
289:;56‫ ا‬234556‫ا‬
2<=6‫وزارة ا‬
Ecole Nationale de Santé Publique
28BC5D6‫ ا‬2<=46 28E‫ط‬C6‫ ا‬2G‫ر‬H56‫ا‬
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE :
Epidémiologie de Santé Publique
PROMOTION (2011-2013)
Mémoire de fin d’études
Etude des facteurs associés aux complications
Chez les diabétiques du RSSB
Préfecture des arrondissements de Ben Msik
Année 2012
- ELABORE PAR : Dr MANSOUR Khadija
- ENCADRE PAR : Mme MESKI Fatima Zahra
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
Résumé
Introduction : Le diabète est un problème majeur de santé publique à l’échelle
mondial. Son évolution est silencieuse et insidieuse jusqu'à l'apparition de
complications lourdes de conséquences en termes de morbidité et de mortalité.
Ce travail permet de décrire les facteurs associés aux complications du diabète
chez les diabétiques vus au niveau du RSSB de la préfecture de Ben Msik.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale à visée analytique chez 328
patients diabétiques vus pendant l’année 2012 au niveau du RSSB de la
préfecture de Ben Msik, et qui a pour objectif général de décrire les facteurs
sociodémographiques, anthropométriques et cliniques liés à la survenue de
complications chez le diabétique.
Résultats: Notre population d’étude était à prédominance féminine (sex ratio
2,7), la moyenne d’âge était de 58±12 ans, l’IMC à 31,21± 5 kg/m2, le diabète
type 2 était le plus prépondérant (66,36%) et l’ancienneté était en moyenne à
10±7ans, la notion de diabète dans la famille a été rapporté et le degré le plus
fréquent était le 1er (30%) et le 2ème (26%), les complications ont été présents
dans 50,83% des cas. Des associations statistiquement significatives ont été
retrouvées entre la survenue de complications et plusieurs facteurs notamment :
l’âge (p=0,02), le type de diabète (p= 10-5), l’ancienneté du diabète (p= 0,008),
la comorbidité avec l’HTA (p=0,0007) et le changement de traitement (p=10-6) et
le tabagisme (p=0,04). Aucune association statistiquement significative n’a été
retrouvée entre la survenue de complications et l’IMC.
Conclusion: Pour cibler les actions de prévention des complications du diabète
et de leur prise en charge précoce une meilleure connaissance du mode de vie
des diabétiques et de leurs habitudes alimentaires et sportives doit être
développée à travers le système de surveillance et de suivi, ainsi qu’une
attention particulière à l’ancienneté de la maladie et à l’intérêt de la prévention à
un âge précoce.
Mots clés : diabète, complications, analyse descriptive, lien statistique, Ben
Msik
iii
Abstract
Factors related to complications in diabetics reported from the network of
health care based in the prefecture of Ben Msik in the year 2012
Introduction: Diabetes is a major public health problem on a global scale
(WHO). Its evolution is silent and insidious until the onset of severe
complications consequences in terms of morbidity and mortality. The
occurrence of these complications varies according to the characteristics of
diabetes (WHO, IDF). This work has allowed us to describe the factors
associated with diabetes complications reported from the network of health care
based in the prefecture Ben Msik in Casablanca region in the year 2012.
Methods: This is a cross-sectional analytical study. A random sample was
drawn from a list of diabetes seen during 2012 and a structured questionnaire
was used for data collection at the books and records of diabetics. The
univariate and bivariate analysis (p.value) was performed on the software Epi
Info 7.
Results: Our informants are 328 diabetic patients who were predominantly
female (sex ratio 2/7) with a mean age of 58 ± 12 years and BMI 31.21±5 kg/m2.
Type 2 diabetes was the predominant (66.36%) and the disease duration was
10 ± 7 years. For the concept of diabetes in the family, it has been reported that
the most common degree was the first (30%) and second (26%). Complications
were present in 50.86% of cases. Statistically significant associations were
found between the occurrence of complications and several factors such as:
age (p = 0.02), type of diabetes (p = 10-5), duration of diabetes (p = 0.008),
comorbidity with hypertension (p = 0.0007), the change of treatment (p = 10-6)
and smoking (p = .04). No statistically significant association was found between
the occurrence of complications and BMI.
Conclusion: in order to target actions to prevent diabetes complications and to
take such cases in charge at early stage, a better understanding of the
characteristics of people with diabetes is necessary. Beyond that, the lifestyle of
people with diabetes and their eating and exercise habits should be improved
through the monitoring system and the follow up, as well as a heed paid to the
duration of the disease and the interest of prevention at early age.
Keywords: diabetes complications, descriptive analysis, statistical link, Ben
Msik
iv
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.‫رة‬ZwJ ‫ن‬U Id STLf‫و‬K‫ ا‬SJTf ‫رض و‬JK‫دة ا‬J ‫[“ن‬w SYL‘K‫ ا‬STLM‫ر‬K‫ن ا‬M shd ،‫داء‬K‫„ذا ا‬K STVLw‫و‬K‫ ا‬Swf‫را‬JK‫د وا‬Y‫ر‬K‫ا‬
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v
Liste des figures
FIGURE I
Répartition des cas étudiés par tranches d’âge. Ben Msik. 2012
FIGURE II
Répartition de la couverture médicale de base par type de
couverture. Ben Msik. 2012
FIGURE III
Diabète familial chez les cas étudiés par degré de parenté. Ben
Msik. 2012
Répartition des complications du diabète par type de
complication chez les cas étudiés. Ben Msik. 2012
FIGURE IV
Tableau Ia
Tableau IIb
Tableau IIc
Tableau III
les cas étudiés selon les caractéristiques sociodémographiques.
Ben Msik. 2012
Les cas étudiés selon l’IMC par sexe. Ben Msik. 2012
Les cas étudiés selon différentes variables cliniques. Ben Msik.
2012
L’analyse bivariée des différents facteurs par rapport à la variable
dépendante
ANNEXE 1 : Facteurs de risque du diabète
ANNEXE 2 : Conséquences d’une hyperglycémie mal contrôlée
ANNEXE 3 : Complication, type, description, et issues possibles
ANNEXE 4 : Comparaison des variables existant entre les différents supports du
système d’information du PNLPD
ANNEXE 5 : la prévalence du diabète par préfecture/province de la RGC-2012
ANNEXE 6 : Questionnaire de l’étude sur les facteurs associés aux complications
chez les diabétiques du RSSB- Préfecture de Ben Msik- 2012
ANNEXE 7 : le surpoids et l’obésité - définition de l’OMS :
ANNEXE 8 : Classification de l’IMC
ANNEXE 9: Degré de parenté (source : le guide généalogique)
ANNEXE 10: Carte de la préfecture de Ben Msik
ANNEXE 11 : Définition et terminologie
vi
Liste d’abréviations et sigles
AC
ADO
AMO
AVC
CS
DELM
Ancien Cas
Anti Diabétiques Oraux
Assurance Maladie Obligatoire
Accident Vasculaire Cérébral
Centre de Santé
Direction d’Epidémiologie et de Lutte contre les
Maladies
DID
Diabète Insulino Dépendant
DNID
Diabète Non Insulino Dépendant
ESSB
Etablissement de Soin de Santé de Base
FID(IDF) Fédération Internationale du diabète (International
Diabetes Federation)
HTA
Hypertension Artérielle
HbA1c
Hémoglobine glyquée
Indice de Masse Corporelle
IMC
Magredial Maroc- Greffe- Dialyse
Maladie Non Transmissible
MNT
Moyen Orient et Afrique du Nord
MENA
Nouveau Cas
NC
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
OR
Odds Ratio
PEC
Prise En Charge
PF
Planification Familial
PNI
Programme National d’Immunisation
PNLPD
Programme National de Lutte et de Prévention du
Diabète
PS
Professionnels de Santé
PSGA
Programme de Surveillance de la Grossesse et de
l’Accouchement
RAMED
Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement
Démunis
RGB
Région du Grand Casablanca
SIAAP
Service des Infrastructures et des activités
Ambulatoires Préfectorales/Provinciales
RSSB
Réseau de Soins de Santé de Base
vii
Tables des matières
I)
Introduction........................................................................................................ 2
Contexte général de l’étude........................................................................ 2
a) Nature du problème ................................................................................. 2
b) Pertinence du problème .......................................................................... 2
2) Contexte spécifique de l’étude ................................................................... 4
a) Définition et classification du diabète .................................................... 4
b) Facteurs de risque du diabète................................................................ 5
c) Complications du diabète........................................................................ 5
d) Le diabète au niveau de la Région du Grand Casablanca ................ 6
3) Objectifs de l’étude....................................................................................... 7
II) Méthodes ........................................................................................................... 7
a) Type d’enquête ......................................................................................... 7
b) Choix du site de l’étude ........................................................................... 8
c) Population de référence .......................................................................... 8
d) Echantillonnage ........................................................................................ 8
La source de la population d’étude............................................................ 8
Taille de l’échantillon.................................................................................... 9
Type de l’échantillonnage ........................................................................... 9
e) Variables étudiées.................................................................................... 9
f) Considérations éthiques......................................................................... 9
g) Outil de l’enquête.................................................................................... 10
h) Traitement et analyse ............................................................................ 10
i) Validité de l’étude ................................................................................... 10
III) Résultats .......................................................................................................... 11
1) Analyse descriptive .................................................................................... 11
2) Analyse bivariée ......................................................................................... 15
IV) Discussion ....................................................................................................... 17
V) Conclusion....................................................................................................... 22
VI) Propositions pour l’action .............................................................................. 22
VII) BIBLIOGRAPHIE............................................................................................ 24
VIII) ANNEXES........................................................................................................ 27
1)
I) Introduction
1) Contexte général de l’étude
a) Nature du problème
Le diabète est une maladie chronique, invalidante et coûteuse qui
s’accompagne de graves complications. L’une des quatre Maladies Non
Transmissibles (MNT) prioritaires identifiés par l’OMS, reconnue comme
épidémie mondiale, le diabète inflige aujourd’hui un lourd fardeau aux
systèmes de santé déjà, fort dépourvus, des pays à bas et moyens revenus
et pourrait devenir la 7ème principale cause de décès dans le monde d’ici
2030 [1].
En Afrique, on estime qu'environ 80% des personnes atteintes de diabète ne
sont pas diagnostiquées [2]. Dans de nombreux pays, 5 à 10% du budget
des soins de santé sont absorbés par le diabète et plus de 50% de ces
dépenses sont imputables aux complications du diabète [3]. Le Maroc est
aussi concerné par cette épidémie, plus de 50% des personnes atteintes
méconnaissent leur maladie [4].
b) Pertinence du problème
Morbidité
Selon l’OMS, 347 millions de personnes sont diabétiques dans le monde ; ce
nombre pourrait bien doubler d'ici les vingt prochaines années (500 millions
en 2030). Selon la Fédération Internationale du Diabète (FID), le nombre
des diabétiques âgés de 20 à 79 ans dans la région MENA (Moyen Orient et
Afrique du Nord) passera de 24,5 millions en 2007 à 44,5 millions en 2025,
et selon la même source la prévalence du diabète au Maroc en 2007 était de
7,1% atteindra 9,1% d’ici 2025. [5]
Mortalité
Selon les estimations statistiques, le diabète a tué 3,4 millions de personnes
dans le monde en 2005 [1]. Plus de 80% des décès par diabète se
produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, la tranche d’âge
la plus atteinte est celle économiquement productive (30 à 50 ans). En
Afrique, environ 280 000 décès en 2011 étaient imputables au diabète [2].
2
Au Maroc, aucun système d’information ou étude n’a permis d’évaluer la
mortalité due au diabète. Le document de statistique national « santé en
chiffre » édition 2012 notifie qu’en 2011, le taux de mortalité due au diabète
est de 5,3% de l’ensemble des décès enregistrés sur le plan national [6], des
investissements destinés à réduire le fardeau de ce fléau national sont ainsi
nécessaires et justifiés.
Fardeau économique
La maladie menace également la prospérité économique ; les complications
lourdes et handicapantes engendrent des coûts élevés et présentent un
lourd poids financier. L’OMS évalue les coûts directs de soins de santé de
maladies liées au diabète entre 2,5% à 15% des budgets de santé annuels
nationaux.
La FID avait estimé que les dépenses de santé consacrées à la gestion du
diabète et à la prévention de ses complications dans le monde allaient
passer de 376 milliards de dollars en 2010 à plus de 490,1 milliards de
dollars en 2030, et qu’au niveau de la région MENA, ces mêmes dépenses
ont absorbé 14% des dépenses totales de santé en 2010. [7]
Au Maroc, selon une étude récente le coût moyen mensuel par malade est
estimé à 1662,60 DH avec un coût annuel moyen par malade de 19 951,24
DH. [8]
En plus de ces coûts directs, s’ajoutent des coûts indirects, non estimés, qui
sont imputables aux pertes de productivité et aux souffrances et douleurs
causées par les complications du diabète.
Méconnaissance de la maladie et de son ampleur
Selon l’OMS, la méconnaissance du diabète, combinée à l’accès insuffisant
aux services de santé et aux médicaments essentiels, peut entraîner des
complications aboutissant à la cécité, à l’amputation et à l’insuffisance rénale.
En 2010, les complications liées à la maladie ont été diagnostiquées chez
2,8% (11958 complications) des cas de diabètes enregistrés (419663 cas)
au niveau du système de surveillance épidémiologique national du diabète.
[9]
Selon l’enquête de la FID sur la prise de conscience des risque du diabète
dans la région du MENA, 44% des Marocains interrogés et ayant un taux de
3
sucre élevé dans le sang reconnaissent n’avoir jamais effectué le dépistage
du diabète avant leur maladie [10].
Cette méconnaissance de la maladie participe à sa découverte au stade de
complications.
Maladie évitable
« La bonne nouvelle est que ces maladies sont évitables » a déclaré
Margaret Chan, Directrice Générale de l’OMS lors d’une conférence de
presse à l’issu des résultats relatés par le rapport d’un groupe international
d’experts de l’OMS publié en 2011 [11]. Et qui a identifié la cigarette, l’alcool,
le manque d’activité physique et le régime alimentaire comme étant des
facteurs majeurs de risque des maladies chroniques.
Ce rapport insiste sur les possibilités de prévention des complications du
diabète et d'intervention dans les groupes à haut risque, et engage vivement
les autorités compétentes à mettre en route sans délai des stratégies
appropriées de prévention et de lutte.
2) Contexte spécifique de l’étude
a) Définition et classification du diabète
Selon l’OMS, le diabète* est une maladie chronique qui apparaît lorsque le
pancréas ne produit pas suffisamment d’insuline ou que l’organisme n’utilise
pas correctement l’insuline qu’il produit. On distingue, selon la classification
de l’OMS [12], le diabète de type 1 qui est une production insuffisante
d’insuline et qui est traitée par une administration quotidienne de celle-ci et
dont les symptômes (polyurie, polydipsie, faim constante, perte de poids et
fatigue) peuvent apparaître brutalement.
Le diabète de type 2 qui résulte d’une mauvaise utilisation de l’insuline par
l’organisme, il représente 90% des diabètes rencontrés dans le monde. Il est
en grande partie le résultat de la sédentarité et de la surcharge pondérale.
Ses symptômes peuvent être les mêmes que ceux du diabète de type 1
mais sont souvent moins marqués, d’où son évolution à bas bruit et le retard
de diagnostic qui se fait souvent plusieurs années après son apparition, ou
*
Définition des diabètes utilisées pour les estimations glycémie à jeun >= 7,0 mmol/L (126 mg/dl) ou patient sous traitement
4
lors de complications déjà présentes. Le diabète gestationnel qui est une
hyperglycémie apparue ou décelée pour la première fois pendant la
grossesse, ses symptômes sont les mêmes que ceux du diabète de type 2.
Il est très souvent diagnostiqué au cours du dépistage prénatal et non pas
.
suite à des symptômes.
L’intolérance au glucose ou troubles de la glycémie à jeun désigne des
glycémies supérieures à la normale mais inférieure au niveau requis pour
diagnostiquer un diabète. Les sujets qui donnent ces résultats courent un
risque beaucoup plus élevé de développer un diabète ou une affection
cardiovasculaire que les autres.
b) Facteurs de risque du diabète
Le diabète est imputable à de nombreux facteurs génétiques, épigénétiques,
environnementaux et biologiques [12] sur lesquels les personnes qui sont
touchées n’ont bien souvent aucun contrôle (voir Annexe 1). Les risques,
modifiables, de développer un diabète de type 2 varient en fonction des
populations et couvrent l’obésité, la surnutrition, la malnutrition (y compris la
sous-nutrition dans l’utérus et dans les premiers moments de la vie), la
sédentarité, l’avancement de l’âge, l’origine ethnique et les antécédents
familiaux liés au diabète.
c) Complications du diabète
Le diabète entraîne des complications à court terme (hyperglycémie ou
hypoglycémie), aigües, parfois mortelles qui peuvent aboutir à un coma,
faute de traitement, elles sont souvent le fruit d’un diagnostic tardif, d’un
traitement
inadéquat
ou
inapproprié,
de
l’existence
de
maladies
intercurrentes ou concomitantes (comme la tuberculose, la pneumonie ou
des troubles diarrhéiques), l’absence d’accès aux services de santé et à
l’éducation liées à l’auto-administration des soins.
Les complications à long terme, parfois irréversibles à défaut de diagnostic,
de traitement ou de contrôle peuvent être des troubles de la vision ou la
cécité, une insuffisance rénale, une crise cardiaque, un accident vasculaire
cérébral
amputation
d’un
membre
inférieur
ou
encore
des
dysfonctionnements érectiles. (Voir Annexe 2 et 3)
5
Si ces complications trouvent, pour l’essentiel, leur origine dans la
persistance d’une hyperglycémie, d’autres facteurs contribuent à leur
apparition telle que l'âge, l'hérédité, la durée de la maladie, les habitudes de
vie, l’hypertension, l’obésité et les perturbations lipidiques [11,12], un bon
contrôle des glycémies permet d’en retarder l’apparition et parfois même
d’en diminuer les conséquences.
d) Le diabète au niveau de la Région du Grand
Casablanca
Des efforts sont déployés par le ministère de la santé pour réduire la
morbidité et la mortalité liées aux complications dégénératives du diabète, la
prise en charge se fait au niveau des établissements de santé et un nouveau
système de surveillance et d’enregistrement des cas est établit.
Depuis l’année 2010, la Région du Grand Casablanca (RGC), métropole
représentant 13% de la population du Maroc, a commencé à notifier les cas
de diabète à travers ce nouveau système de surveillance, les données
disponibles depuis l’année 2011 montrent une prévalence de 1,16% qui a
augmenté à 1,89 % en 2012, avec 12731 nouveaux cas, 61692 anciens cas,
et 20607 complications (27,68 %) notifiées au niveau des établissements de
santé de base. [13]
Sur l’ensemble des complications notifiées en 2012 à la RGC, l’HTA
représente 69,5% (14322 cas), suivi de la rétinopathie avec 8,3% des cas
(1708 cas), les Accidents Vasculaires Cérébral (AVC) avec 6,3% des cas
(1294 cas), les néphropathies avec 5,9% des cas (1210 cas), le pied
diabétique avec 5% des cas (1708 cas), les comas acido-cétosique et les
coronaropathies avec respectivement 2,3% (478 cas) et 2,7% (563 cas) des
cas compliqués enregistrés . [13]
Des travaux ont été menés au Maroc sur les facteurs de risque associés à
une complication du diabète [14, 15, 16], mais aucun travail n’a été réalisé à
la RGC sur les facteurs qui augmentent le risque des complications chez
nos patients diabétiques.
Les décideurs au niveau de la RGC ont clairement rapporté le manque
d’information concernant les facteurs de risque du diabète, qui n’est satisfait
6
ni par des enquêtes sur ce thème ni par le rapport régional et provincial de la
surveillance épidémiologique du diabète, outil sur lequel se base les prises
de décision et les stratégies de prise en charge et de prévention. Ils
précisent par ailleurs, que cette information est disponible au niveau du des
Etablissements de Soins de Santé de Base (ESSB). (Voir Annexe 4)
« On a une prévalence du diabète, on gère mieux nos médicaments, on a
une proportion des complications, …. Mais qui est cette population qui fait
ces complications et qu’on accueille dans nos services ?... Je voudrais bien
la connaitre ….. » Mot du Directeur de la RGC
La requête était, manifestement, que la connaissance des facteurs
pronostiques peut orienter les interventions menées pour appréhender
efficacement les complications du diabète, d’où notre choix et objectif de
l’étude.
3) Objectifs de l’étude
Objectif général
Décrire les facteurs associés aux complications chez les diabétiques vus
pendant l’année 2012, au niveau des établissements de soins de santé de
base, dans la préfecture des arrondissements de Ben Msik.
Objectifs spécifiques
1. Décrire les caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques
des sujets diabétiques vus pendant l’année 2012 et inscris au niveau des
ESSB de la préfecture de Ben Msik ;
2. Décrire la distribution du diabète chez cette population en fonction des
facteurs étudiés (individuels, démographiques, et anthropométriques) ;
3. Décrire la morbidité associée chez ces diabétiques ;
4. Estimer le niveau d’association des facteurs étudiés aux complications
chez ces diabétiques.
II) Méthodes
a) Type d’enquête
Il s’agit d’une étude descriptive à visée exploratoire.
7
b) Choix du site de l’étude
On a choisit de mener notre étude à la préfecture des arrondissements Ben
Msik (Voir Annexe 10) pour des considérations de faisabilité et de
performance :
•
Une prévalence de diabète à 2,08% (Voir Annexe 5) ;
•
Parmi les cas vus au niveau de la préfecture de Ben Msik, 30%
présentent des complications liées au diabète, ces complications
représentent 16% des complications vues à l’échelle régionale ;
•
Le nombre de Centres de Santé (CS) limité à 7 (le 8ème CS vient d’être
inauguré en fin 2012) avec une performance assez importante par
rapport aux réalisations régionales ;
•
Le temps imparti à l’étude compte tenu de l’engagement vis-à-vis du
dépôt du mémoire ;
•
Le registre Magredial de la région du Grand Casablanca [17], notifie que
la prévalence la plus élevée des néphropathies (595,4 par million
d’habitants) est enregistrée au niveau de la préfecture de Ben Msik, en
sachant que les néphropathies liées au diabète représentent 18,1% de
toutes les néphropathies enregistrées au niveau du Grand Casablanca.
c) Population de référence
Notre population de référence étant les diabétiques vus et inscris au niveau
du registre des diabétiques des établissements de soins de santé de base
de la préfecture des arrondissements de Ben Msik.
Critère d’inclusion/exclusion
Les patients sont inclus par un tirage aléatoire, seront exclus les cas
suivants :
-
Si la personne n’habite pas à la préfecture de Ben Msik
-
Si les supports disponibles manquent d’informations.
d) Echantillonnage
La source de la population d’étude
A partir d’une liste exhaustive de diabétiques établit des registres des CS,
nous avons procédé au tirage au sort de notre échantillon.
8
Taille de l’échantillon
En se basant sur la proportion des complications du diabète (p) notifiées au
niveau de la préfecture de Ben Msik qui est de 30 %,et un niveau de
confiance z (1,96), au risque de première espèce 5% et un degré de
précision 5%, un échantillon de 387 patients (un pourcentage de manque
d’informations de 20% a été ajouté) devrait être recrutés dans le cadre de
notre étude (formule de calcul ci-après) .
n= z²xpxq/d² =3,84*0,30*0,71/0,0025=323
Type de l’échantillonnage
Les unités sont sélectionnées au hasard au niveau des registres par tirage
aléatoire stratifié par établissement ; le nombre d’unités sélectionné par CS
est proportionnel à la proportion de diabétiques notifiés (nouveaux et
anciens cas) au niveau de chaque établissement.
e) Variables étudiées
Variable dépendante :
Existence d’une complication (comas acido-cétosique et hypoglycémique,
rétinopathie,
pied diabétique, néphropathie,
coronaropathie, accident
vasculaire cérébrale, HTA, autres).
Variables indépendantes : (définitions selon le PNLPD : Voir Annexe 11)
o Sociodémographiques : Age, sexe, taille, poids, IMC, V.
o Antécédents personnels et familiaux
o Type de diabète (DID, DNID)
o Type de cas (ancien cas, nouveau cas)
o Type de traitement (ADO, Insuline)
o Ancienneté
o Suivi du patient
f) Considérations éthiques
Les informations ont été collectées et gardés de manière confidentielle.au
cours de la saisie, de l’analyse des données et lors de la communication et
la publication des résultats. L’anonymat a été respecté et les noms des
9
patients n’ont pas été mentionnés, chaque cas a été représenté par un
numéro unique.
Le protocole de l’étude a été adressé à la Direction Régionale, les
autorisations administratives ont été demandés et obtenues.
g) Outil de l’enquête
Les données sont collectées par un questionnaire au niveau des supports
(Voir Annexe 6):
Dossier médical du diabétique
Registre du diabète
Registre des médicaments
h) Traitement et analyse
La saisie a été faite sur le logiciel Excel et l’analyse des données a été
réalisée en utilisant le logiciel Epi Info version 7.
Les variables qualitatives ont été décrites par les proportions (%) et les
variables quantitatives par les mesures de tendances centrales (moyennes
avec leurs écarts types à 95%).
Les relations entre chaque variable indépendante et la variable dépendante
ont été examinées par les tests statiques adéquats ; le test du Chi-carré de
Pearson et si les conditions d’application de ce test ne sont pas vérifiées, le
test exact de Fisher a été utilisé.
i) Validité de l’étude
La collecte des données de l’étude a été réalisée par un seul enquêteur, le
questionnaire structuré, a été utilisé pour collecter l’information d’une
population tirée au hasard. Un pourcentage de manque d’information a été
considéré. Chaque CS à la préfecture de Ben Msik compte un médecin
formé sur les maladies chroniques dont le diabète, il est responsable du
dossier du patient et y inscrit les données sur l’identité du patient, les
antécédents personnels et familiaux, l’histoire de la maladie, l’examen
clinique, les bilans et les références. La prise de poids, de la taille et de la
tension artérielle s’est fait habituellement par le même médecin, le même
matériel de mesure est fourni par la délégation de santé.
10
III)
Résultats
1) Analyse descriptive
L’analyse a porté sur 328 patients diabétiques vus à la préfecture des
arrondissements de Ben Msik en 2012, la source de l’information était les
différents supports d’enregistrement au niveau des centres de santé.
a. Caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques:
L’ensemble de la population à l’étude se trouve dans le milieu urbain qui
constitue la totalité de la préfecture, le sexe ratio femmes/hommes est de
2,7 et l’âge moyen est de 58 ±12 ans.
En recodant l’âge selon les catégories utilisées dans le système de
surveillance du diabète, on a constaté que la tranche d’âge de 40 à 60 ans
représentait 45,54% des cas et que celle de 60 et plus représentait 48,00%
des cas, ce qui représentait une fréquence de 93,54% chez les plus de 60
ans. (Figure I).
Un autre recodage a été effectué pour l’âge, afin de faciliter l’analyse, a
montré que les sujets âgés de plus de 50 ans représentaient 79,69% des
cas dans notre étude.
Figure I: Répartition des cas étudiés par tranches d’âge- Ben Msik- 2012
nom bre cas
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
148
156
20
1
0 - <20
20 - <40
40 - <60
60 - <92
Age en années
Selon la disponibilité de l’information, 83,69% patients sont sans profession
(N=282), 36,62% (N=142) des patients avaient une couverture sociale dont
le RAMED représente 36% (Figure II)
11
Figure II: Répartition de la couverture médicale de base par type- Ben Msik- 2012
AUTRE
58%
RAMED
36%
AMO
6%
Les patients, chez qui l’information sur le tabac a été recueillie, étaient des
anciens tabagiques 3,74% (N=107), la contraception avait été prise chez les
femmes dans 24,68% des cas (N=77), parmi celles qui avaient précisé le
type de contraception (19 cas) 82% était orale.
L’activité physique, les habitudes alimentaires et la consommation d’alcool
sont des caractéristiques qui ne figuraient pas dans le système de
surveillance du diabète et n’étaient pas notés par les médecins.
La description des caractéristiques figurent sur le tableau I a.
Tableau II a : les cas étudiés selon les caractéristiques sociodémographiques. Ben Msik- 2012
Caractéristiques
Manque
d’information %
Nombre
Fréquence
(%)
IC 95%
240
88
73,17
26,83
67,97- 77,82
22,18- 32,03
0
66
103
156
20,31
31,69
48,00
16,15- 25,18
26,73- 37,10
42,47-53,58
0,91
Etat Matrimoniale N=184
Célibataire
Divorcé
Marié
Veuf
7
11
140
26
3,80
5,98
76,09
14,13
1,54- 7,68
3,02-10,44
69,26-82,06
9,44-20,02
Profession
NON
OUI
N= 282
236
46
83,69
16,31
78,85- 87,80
12,2- 21,15
14,02
Couverture
NON
OUI
N= 142
90
52
63,38
36,62
54,89- 71,30
28,7- 45,11
56,70
Fumeur
NON
OUI
N= 107
103
4
96,26
3,74
90,7- 98,97
1,03- 9,30
67,37
Contraception
NON
OUI
N=77
58
19
75,32
24,68
64,18- 84,44
15,56- 35,82
76,52
Sexe
F
M
N=328
Age
<50
50 – 60
60 et plus
N=325
La moyenne de l’IMC dans nitre étude est
43,90
de 30,21±5 kg/m² , selon la
classification de l‘OMS (Voir Annexe 7 et 8) de l’Indice de Masse Corporelle
(IMC) on a retrouvé, chez les cas où l’IMC a pu être calculé (N=175) ; un
12
IMC normal dans 13,71% des cas, un surpoids chez 39,43% des cas et une
obésité chez 46,86% des cas dont 2,86% avaient une obésité morbide, plus
de 77% de cette population présente un surpoids ou une obésité, avec
prédominance chez le sexe féminin (tableau IIb).
Tableau II b : Les cas étudiés selon l’IMC par sexe. Ben Msik. 2012
Caractéristiques
Nombre
IMC chez les femmes
Normal
Surpoids ou obésité
IMC chez les hommes
Normal
Surpoids ou obésité
N=135
15
120
N=40
9
31
Fréquence
(%)
IC 95%
11,11
88,89
6,35- 17,66
82,34- 93,65
22,50
77,50
10,84- 38,45
61,55- 89,16
Manque
d’information %
46,64
b. Caractéristiques cliniques
Le diabète familial a été retrouvé chez 65,63% des cas (N=192), 30% de
ceux qui ont précisé ce lien (N=118) avait un lien de 1er degré seul, 26%
avaient un lien de 2ème degré et 8% de 3ème degré, l’association de plusieurs
liens chez la même personne a été retrouvé dans 34% des cas. (Figure III)
Figure III: Diabète familial chez les cas par degré de parenté -Ben Msik-2012
Plusieur
s liens
34%
4ème
degré
2%
3ème
degré
8%
1er
degré
30%
2ème
degré
26%
Les patients qui avaient un antécédent d’hypertension artérielle avant le
diabète était de 40% (N=171).
L’hypertension artérielle dans la famille n’a été précisée que chez 37 cas
dont 46% avait un parent, un frère ou sœur hypertendu, 18 % des cas
(N=116) ont subi des interventions chirurgicales dont 6 cas étaient pour
lithiase vésiculaire.
Le diabète de type 1 a été retrouvé chez 33% des cas (N=327), contre 66%
de diabète type 2 et 1% pré diabète. L’ancienneté du diabète était de moins
de 15 ans chez 74 % des cas avec une durée moyenne de 10 ±7 ans
(N=213). Les circonstances de découverte, quand elles étaient précisées
13
(N=64), ce sont faites, dans 62,50% des cas à partir de la symptomatologie
clinique du diabète, et dans 17,19% des cas à partir d’une complication,
quatre diabète gestationnel ont été mentionnés.
Chez les 237 cas où l’information existait, le traitement a été changé (ainsi
que le type de diabète) au cours de l’évolution de la maladie chez 22,36 %
des cas contre 77,64 % chez qui le traitement est resté le même. Ce
changement s’est effectué après une période moyenne d’évolution de la
maladie de 10 ± 8,7 ans, un des quatre diabètes gestationnels a évolué
après l’accouchement en diabète type 2.
Tableau IIc : Les cas étudiés selon différentes variables cliniques -Ben Msik 2012
Variable
Nombre
ATCD Personnels HTA
N= 171
NON
103
OUI
68
ATCD Personnels Dyslipidémie N= 126
NON
98
OUI
28
ATCD Personnels d'Obésité
N= 136
NON
96
OUI
40
Diabète dans la famille
N=192
NON
66
OUI
126
Type de Diabète
N= 327
Fréquence
(%)
IC 95%
Manque de
l’information %
60,23
39,77
52,48- 67,63
32,37- 47,52
47,86
77,78
22,22
69,51- 84,70
15,3- 30,49
61,58
70,59
29,41
62,17- 78,09
21,91-37,83
58,53
34,38
65,63
27,69- 41,56
58,44- 72,31
41,46
Type I
Type II
Pré diabète
Type de Cas
108
217
2
N=328
33,03
66,36
0,61
28,01- 38,45
60,92- 71,41
0,11- 2,44
0,30
NC
AC
Ancienneté
0-<15
15 - <35
Suivi
Non
Oui
53
275
N= 213
158
55
N=261
52
209
16,16
83,84
12,43- 20,70
79,3- 87,57
0
74,18
25,82
67,75- 79,92
20,08- 32,25
35,06
19,92
80,08
15,25-25,29
74,71- 84,75
20,42
Nous avons constaté chez 22,23% de la population d’étude, la notification
d’état qui pouvait constituer un risque d’apparition de complications ou
d’aggraver une complication existante à savoir ; une maladie sous-jacente,
prise de poids, hémoglobine glyquée >11 %, hyperglycémie persistante,
non suivi malgré l’existence de complications, non accessibilité au bilan de
suivi et de complication (retard de la PEC) et une dyslipidémie qui, à elle
seule, a représenté 17% de ces facteurs de risque.
14
c. Les complications
Nous avons considéré comme cas compliqué tout patient ayant présentant
un ou plusieurs complications du diabète, citée dans le système de
surveillance.
Parmi les 291 cas où la complication a été notifiée, 50,86% avaient présenté
une ou plusieurs complications, l’HTA constituait la complication la plus
associée au diabète, on la retrouve dans 75,68% des cas, suivi de la
rétinopathie avec 18,24% et la néphropathie avec une proportion de 13,51%.
(Figure IV)
Figure IV: Répartition des complications du diabète par type de complication -Ben Msik-2012
Nombre
112
120
100
80
60
40
27
20
13
20
8
4
3
0
HTA
Rétino
Néphro
M Isch
Comas
Pied D
Neuro
Rétino= Rétinopathie
Néphro=Néphropathie.
M Isch=Maladie ischémique=coronaropathie+AVC.
Comas=Comas diabétiques.
Pied D=Pied diabétique.
Neuro=Neuropathie.
On a retrouvé la coexistence entre plusieurs complications et le diabète
dans 21,62% (N=148) des cas, elle est fréquente surtout avec l’hypertension
artérielle et la rétinopathie dans 78,13% des cas (N=32), la triple association
est retrouvée dans 12,50% des cas (N=32) surtout
entre l’HTA, la
rétinopathie et la néphropathie, l’association de quatre complications avec le
diabète a été vu chez trois cas (9,38%) : « Coma hypoglycémie
+
Rétinopathie + Coronaropathie + HTA » , « Comas (les2) + Pied diabétique
+ HTA » ,
2) Analyse bivariée
L’analyse bivariée des facteurs socioéconomiques a montré une association
statistiquement significative entre la présence de complications et deux
facteurs ; l’âge p=0,02 et le tabac (p=0,04) (Tableau III). Pour les autres
facteurs, à savoir, le sexe (p=0.3), la profession (p=0,6) et la couverture
médicale de base (p=0,12), l’association n’était pas pas significative.
15
L’analyse a démontré aussi une association significative entre le type de
diabète (p=0,00001), l’ancienneté du diabète (p= 0,008) et la présence de
complications.
L’association entre l’existence d’une HTA avant le diagnostic du diabète et la
présence d’une complication était statistiquement significative (p= 0,0007), le
degré de parenté avait aussi une association significative avec la présence
de complications chez les patients de notre étude (p= 0,3), mais le lien n’est
pas significatif avec l’existence d’un diabète familial. Les autres antécédents
(dyslipidémie, obésité, diabète gestationnel, prise de contraception) n’ont
pas montré de lien statistiquement significatif.
Le
changement de traitement au cours de l’évolution de la maladie a
présenté une association très significative dans notre étude (p=0,000002),
Le suivi du patient et la présence de complications n’était pas
statistiquement significatif, de même pour l’association entre l’IMC (normal et
surpoids/obésité) et la survenue de complication n’était pas statistiquement
significative.
Tableau III: L’analyse bivariée des différents facteurs par rapport à la présence ou l’absence de complications Ben Msik - 2012
Facteurs de risque
Age (ans)
<50
50-60
60 et plus
Sexe
Féminin
Masculin
Type de diabète
Oui
Non
Ancienneté
<15
>15
Présence N(%)
Absence N(%)
P
0,022
26 (15,03)
53 (30,64)
94 (54,34)
N(%)
106(71,62)
42(28,38)
31 (26,72)
38 (32,76)
47 (40,52)
N(%)
110(76,92)
33(23,08)
67(45,27)
81(54,73)
29(20,71)
111(79,29)
0,00001
65(65,66)
34(34,34)
79(82,29)
17(17,71)
0.008
Antécédents d’HTA
Oui
Non
12(19,35)
50(80,65)
41(46,07)
48(53,93)
0,0007
Diabète familial
Oui
Non
48(62,34)
29(37,66)
71(71,00)
29(29,00)
0,2
Changement de traitement
Oui
Non
40(38,83)
63(61,17)
11(9,82)
101(90,18)
0,000001
Suivi
Oui
Non
104(85,25)
18(14,75)
96(86,49)
15(13,51)
0,7
12(14,29)
72(85,71)
10(13,70)
63(86,30)
0,9
4(8,51)
43(91,49)
0(0,00)
53(100,00)
0,04
IMC
Normal
Sur poids ou obésité
Tabagisme
Oui
Non
0,3
16
IV)
Discussion
Notre étude a intéressé les patients suivis au niveau des CS de la préfecture
de Ben Msik pendant l’année 2012. Selon les critères d’inclusion, 328 cas
ont été enquêtés.
Nous trouvions intéressant d’aborder l’un des volet descriptif dans notre
étude malgré qu’il ne figurait pas parmi nos objectifs, nous le citons en
constat à propos du système de surveillance du PNLPD récemment
implanté au niveau de la RGC ; notre collecte a utilisée les trois supports
existants au niveau du RSSB ; le dossier du patient, le registre des
diabétiques et le registre de la gestion des médicaments, le support de
traçabilité le plus utilisé par les médecins était le registre (100%) ce qui se
rapproche des chiffres retrouvés (98%) dans une étude menée à la province
de Khouribgha [18]. Aucun des supports n’était informatisé, la même étude
[18] a cité que 8,3% des registres étaient informatisés. Une recherche action
sur le rôle du recueil informatique sur la PEC des diabétiques en Belgique a
cité en conclusion qu’ « Un support informatisé facilite la conservation des
données et permet de passer de leur utilisation du niveau individuel à un
niveau collectif, à l’inverse, une sous-utilisation des données produites peut
provoquer une diminution de la motivation, voire une méfiance vis-à-vis des
outils de recueil. (Berquin et Vanmeerbeek. Octobre 2004]
Ce travail nous a permis de décrire la population reçue au niveau du RSSB
de
la
préfecture
de
Ben
Msik,
à
travers
ses
caractéristiques
sociodémographiques, cliniques et pronostiques, et d’étudier l’association
entre ces facteurs et la présence ou non de complications chez le diabétique.
D’autres caractéristiques individuelles et sur le mode de vie ne figuraient
pas au niveau du système de surveillance épidémiologique du diabète
comme donnée à recueillir, ces caractéristiques sont décrites et analysés
dans des études nationales et d’ailleurs [16,14, 20, 23], et avaient présenté
un association avec une ou plusieurs complications du diabète, à savoir, le
niveau d’instruction, l’activité sportive et les habitudes alimentaires,
Notre étude a démontré que la proportion des complications chez les
diabétiques notifiée à Ben Msik par le système de surveillance (29,68%) est
sous estimée, elle présente une différence statistiquement significative
(p<0,01) avec celle observée (50,86%) au niveau de notre population
17
d’étude, cela peut s’expliquer par une sous notification de ces complications
au niveau des rapports malgré leur existence au niveau des supports de
base.
La moyenne d’âge des patients dans notre étude était de 58 ±12 ans, la
préfecture de Ben Msik a notifié par le système de surveillance du diabète,
la prédominance de la catégorie d’âge entre 40 et 59 ans (49, 66%) au
niveau du RSSB. Une étude sur les facteurs de risque liés au pied
diabétique à Tanger [14] a rapporté la même moyenne chez les patients du
RSSB, une autre étude qui s’est intéressée au diabète type 2 associé à
l’HTA [16], au niveau de trois régions du Maroc (Fes, Salé, Taounate) a
trouvé une fréquence de 83,8% chez les personnes âgé de plus de 60 ans.
Le lien entre l’âge est la complication a été statistiquement significatif (p=
0.02) dans notre étude, ce qui rejoint le résultat de l’étude de au niveau des
trois régions du Maroc qui a pu démontrer une forte association pour la
tranche d’âge de plus de 50 ans (entre 50-60 ans un OR=3,98 [2,31-6,85] et
>ou = 60 ans OR=7,26 [4,20-12,54]) et celle de Tanger sur le pied
diabétique. Des études en Afrique menées en milieu hospitalier ont rapporté
une moyenne d’âge de 53,8 ans pour les complications aigues du diabète et
un plus jeune âge pour l’acidocétose qui est de 45,2 + 18,5 ans [20, 21].
L’étude américaine de Framingham [23] a montré une incidence élevée des
risques cardiovasculaires chez les sujets diabétiques à partir de l’âge de 45
ans par rapport au non diabétiques ; l’association de l’âge avec les
complications cardiovasculaires peut être expliquée par le fait que l'âge
avancé est un facteur classique de risque vasculaire [23,25].
Malgré que notre étude se soit intéressée à toute complication confondue, il
y’a eu concordance entre nos résultats sur l’âge avancé et la présence de
complications, avec ceux des autres régions du Maroc. Cette concordance
peut être expliquée par l’appartenance au même contexte démographique,
et renforce l’hypothèse de cibler cette population d’âge pour une bonne
PEC préventive et curative.
Notre population d’étude est à prédominance féminine (73,17%) ce qui
correspond à celle présenté par le système (69,53%) et qui s’explique par la
fréquentation élevée de cette population de part les programmes qui lui sont
dédiée directement ou comme accompagnatrice (PSGA, PF, PNI), l’analyse
du lien entre le sexe et la survenue de complication a montré une
18
association statistiquement non significative, deux études ont rapporté le
même résultat, mais chacune était sur une des complication du diabète
(celle du Caraïbe sur le pied diabétique OR = 0.9 [0.7-1.2] et celle sur les
Coma diabétique au Congo p>0,05) [20,21], l’étude sur le pied diabétique à
Tanger [14] et celle de Framingham [23] avaient démontré ce lien mais
différemment ; pour l’une le risque était 2 fois plus grand chez les hommes
de développer le pied diabétique et pour l’autre l’incidence des maladies
cardiovasculaires est 2 fois plus élevée chez l’homme et 3 fois plus chez la
femme diabétique par rapport au non diabétique. Cette association
statistiquement non significative dans notre étude peut s’expliquer par le fait
qu’elle s’est intéressée à toutes les complications confondues, une analyse
plus poussée pourrait renforcer cette hypothèse ou le rejeter.
L’association entre la profession du patient et la survenue de complications
était statistiquement non significative, le même résultat a été retrouvé dans
l’étude sur le pied diabétique à Tanger et une autre étude menée au Maroc
sur les facteurs influençant la connaissance des risques du pied diabétique
où 40% des patients étaient analphabètes [14,27].
Le niveau d’instruction, caractéristique qui ne figure pas dans le système de
surveillance du diabète, s’est révélée d’un apport important dans la survenue
d’une complication comme l’ont présenté des études à l’échelle nationale et
internationale, notamment en Afrique et en France [27,29,30]. En effet, cette
caractéristique favorise la compréhension des messages des PS en matière
de sensibilisation et de prise de médicaments surtout l’insuline.
De même pour l’activité physique, qui a constitué un facteur protecteur
contre la survenue du pied diabétique dans l’étude de Tétouan [14] ; « les
diabétiques exerçant une activité physique auraient 10 fois moins de risque
de développer un pied diabétique que les diabétiques sédentaires ou qui
exercent une activité physique faible en ajustant sur l’ancienneté du diabète,
le taux d’HbA1c et le suivi irrégulier ».
L’information sur le tabagisme a été obtenue dans 33% des cas, dont 2%
ont déclaré être des anciens tabagiques, dans notre étude l’analyse de
l’association a montré un lien significatif entre le tabac et la survenue de
complications, ce lien a été aussi démontrée dans plusieurs études
nationales [14,26] et internationale [23, 28, 29] où le tabagisme a constitué
un facteur de risque cardiovasculaire. Dans l’étude locale de Tétouan, le
19
tabac semblait être un facteur de risque significatif du pied diabétique «les
diabétiques fumeurs auraient 3 fois plus de risque de développer la
complication du pied diabétique que les diabétiques non fumeurs ».
Le lien entre la contraception et la survenue de complication n’était pas
significatif dans notre étude, un consensus d’experts français a conclu à
travers une synthèse scientifique que l’équilibre glycémique n’est pas
modifié de façon significative par la contraception chez les femmes
diabétiques [30].
L’association entre la couverture de base et la survenue de complications
n’était pas significative dans notre étude, on peut expliquer ce fait par la
sous notification concernant cette caractéristique et par le fait que le RAMED
avait pris son fort élan à la RGC à partir de l’année 2012, et les patients était
en phase d’inscription pour ce régime, par ailleurs cette initiative a été
appréciée, dans le receuil fait à travers les entretiens auprès de certains
diabétiques et auprès des médecins traitants au niveau du RSSB, les
premiers ont déclaré que l’inaccessibilité financière entravaient la réalisation
du bilan de complications et donc leur suivi médical, et les derniers ont
mentionnés que la qualité du suivi s’est beaucoup amélioré après
l’avènement du RAMED. Un tel constat reste à vérifier par d’autres enquêtes
sur le terrain. L’amélioration de l’accessibilité financière à travers la
couverture de base a été recommandée dans l’étude réalisée à la province
de Khouribga pour la bonne PEC des diabétiques. [18]
Notre étude a trouvé un lien statistiquement significatif (p=0,003) entre
l’ancienneté du diabète et la survenue de complications, cette association
est bien démontrée dans l’étude de Tétouan sur le pied diabétique [14],
d’autres études ont démontrés que l’ancienneté du diabète est un facteur de
risque d’apparition des complications chez les diabétiques [24, 31], ce lien
peut être expliqué aussi par le nombre accru des anciens cas dans notre
étude (83,84%) qui rejoint la stratégie du PNLPD qui a ciblé la PEC des
diabétiques existants en premier lieu, pour lancer par la suite le dépistage
des nouveaux cas.
Le type de diabète était aussi lié à la survenue de complication dans notre
étude, avec les deux types de diabète le lien était présent et statistiquement
significatif (pour type 1 p= 0,00002 et pour type 2 p= 0,00008), le diabète
20
type 2 était fréquent dans notre étude (66,36%) et plusieurs études ont
démontré l’association de ce type de diabète avec les complications. [18,
23,26]. Le changement de traitement a présenté un lien très statistiquement
significatif (p= 0,000002) dans notre étude et peut s’expliquer par le fait la
plupart de ces changement ce sont effectués après un déséquilibre
persistant du diabète où la découverte d’une complication.
Le lien était significatif entre la survenue de complication chez les
diabétiques ayant comme antécédent personnel connu une HTA (p=0,007),
cette association est bien démontrée dans l’étude locale de Tétouan « un
diabétique hypertendu aurait 3 fois plus de risque de développer un pied
diabétique qu’un diabétique présentant une tension artérielle normale. De
plus un diabétique compliqué (autre complication que le pied diabétique)
aurait 8 fois plus de risque d’avoir le pied diabétique qu’un diabétique sans
complication ». Ce lien a été démontré par l’étude nationale où 66,4% des
diabétiques étaient hypertendus [25].
Le suivi dans notre étude a été jugé sur le nombre de consultation par an
(1/3mois), le bilan par consultation avec au moins le résultat de la mesure de
la GAJ et de l’hémoglobine glyquée, l’examen clinique et la communication
interpersonnelle à travers les observations du médecin et le lien entre la
survenue de complication et le suivi n’était pas statistiquement significatif,
l’étude du pied diabétique à Tétouan a trouvé qu’ « un diabétique mal suivi
aurait 8 fois plus de risque de développer un pied diabétique qu’un
diabétique bien suivi », une enquête plus poussée dans ce sens pourrait être
utile au niveau de la RGC pour vérifier le lien trouvé à la préfecture de Ben
Msik.
Contrairement à d’autres études qui ont démontré le lien entre la l’obésité et
le diabète [18, 23,26], notre étude, elle, n’a pas trouvé ce lien, sachant que
la moyenne de l’IMC chez notre population était de 30,21±5 kg/m². La même
constatation est notée par l’étude sur le pied diabétique à Tétouan [14] où
l’IMC moyen de l’ensemble de la population d’étude était de 27.4±4.5 kg/m²,
tandis que l’étude sur l’HTA et le diabète type 2 a bien montré l’association
entre l’obésité et le risque cardiovasculaire chez les diabétiques [16]. Une
étude sur l’obésité chez la population marocaine s’avère nécessaire afin de
proposer des stratégies de nutrition adaptée.
21
On entend bien que la taille de l’échantillon dans certaines catégories de
variables indépendantes
(tabac, contraceptionV), et l’absence de
notification de facteurs liés au mode de vie des diabétiques, et dont nous ne
disposons pas au niveau des supports d’information du PNLPD, ont
constitué les limites de notre étude.
Enfin l’extrapolation de nos résultats peut se faire à la population totale de la
préfecture de Ben Msik, mais ne peut l’être à d’autres préfectures de la
région surtout celles à composante rurale.
Et en dépit des limites relevées, notre étude a été en mesure d’apporter une
approche à la requête des décideurs de la RGC et a pu atteindre son objectif
de description d’une population servie au niveau du réseau de soins de
santé de base.
V) Conclusion
Notre étude à travers son analyse descriptive
a pu déterminer le profil
épidémiologique de la population reçue au niveau du RSSB de la préfecture
de Ben Msik, en exploitant les variables existantes au niveau des supports
du système de surveillance du PNLPD et en mettant en évidence l’absence
d’autres variables qui ont leur apport dans la prévention du diabète, la prise
en charge, le pronostic, le suivi des diabétiques et dans le niveau de qualité
des actions menées, notamment le mode de vie et les habitudes
alimentaires des diabétiques.
L’analyse bivariée, qui a testé le lien entre ces variables indépendantes et la
survenue de complications, a permis d’orienter vers l’intérêt particulier à
porter à l’ancienneté du diabète et à son association avec l’HTA, aussi elle
a permis de poser des hypothèses qui peuvent être vérifiées par d’autres
enquêtes au niveau de la RGC.
VI)
Propositions pour l’action
Notre étude a pu ouvrir l’horizon sur des pistes à explorer concernant ce
problème de santé. Avec cette vision, nous proposons des actions dans le
22
domaine de recherche, de communication et formation continue dont la
nécessité de:
Mener une étude
prospective pour intégrer les caractéristiques
manquantes dans notre étude.
Assurer la qualité de la notification par la sensibilisation, la formation
continue et la rétro information.
Réviser le système de surveillance et de suivi du PNLPD
23
VII)
BIBLIOGRAPHIE
[1] OMS. Diabète. Aide-mémoire N°312, mars 2013
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/fr/
[2] Fédération Internationale du Diabète : Feuille de route du diabète pour le
Sommet des Nations unies sur les Maladies Non Transmissibles (MNT),
Septembre 2011, s.p.
[3] Beaglehole R, Lefebvre P. Agissons contre le diabète, Initiative de
l’Organisation mondiale de la Santé et de la Fédération internationale du
Diabète. Suisse, s.d, 19 p.
[4]
Site
officiel
du
Ministère
de
la
Santé.
Maroc.
www.srweb.sante.gov.ma/revuepresse/dossiersanté/Documents/Programme
%20Diabète.pdf
[5] Fédération Internationale du Diabète : Atlas du diabète. 4ème Edition.
Bruxelles, Belgique ; 2009.
[6] Ministère de la Santé: Santé en chiffre, Edition 2012, Rabat, Maroc.
[7] MENA Diabetes Leadership Forum : Le diabète dans la région MENA,
Impact socioéconomique. Dubaï ; juillet 2010.
[8] Hallab L, Nsame D, Chadli A, El Aziz S, El Ghoumari H, Farouqi A.
Analyse rétrospective du coût de la prise en charge hospitalière du diabète
au Maroc à propos de 103 cas. Chu Ibn Rochd., Casablanca, Maroc, 2012.
[9] Aoufi H. Evaluation du système de surveillance du diabète au maroc.
INAS 2012. Non publié.
[10] MENA Diabetes Leadership Forum: Diabetes awareness survey reveals
alarming figures across the Middle East and Northern Africa region. Press
Release, Dubai; 30 November 2010.
[11] OMS, Etat des lieux des maladies non transmissibles dans tous les
pays, Communiqué de presse, Genève ; 14 Septembre 2011.
[12] OMS. Diabète sucré. Aide-mémoire N°138.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/fr/
24
[13] Rapport annuel du système de surveillance épidémiologique de la RGC,
Unité régionale des maladies chroniques, Service de Santé publique et de
Surveillance Epidémiologique, Casablanca, 2012.
[14] Aoufi H. Les facteurs de risque du pied diabétique à la province de
Tétouan : Etude Cas-Témoin- Mémoire, INAS, Rabat, Année 2010/2012
[15] El Alami I, Lazghad A, El Ghoumari H, Chadli A, Farouqi A, Marouan F.
Pied diabétique: diagnostic et prise en charge. Rev. Maroc. Chir Orthop
Traumato. 2005 ; 23 :6-13
[16] Berraho M, El Achhab Y, Benslimane A, El Rhazi K, Chikri M, Nejjari C.
Hypertension and type 2 diabetes : a cross-sectional stydy in Morocco.
Laboratoire d’épidémiologie, Recherche Clinique et Santé Communautaire ;
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Fès, Maroc. 2011; p 9.
[17] Direction régionale du Haut-commissariat au plan à la RGC :
Monographie de la préfecture des arrondissements de Ben Msik.
Casablanca, Maroc, Juillet 2010, s.p.
[18] Hassoune S. Évaluation de la prise en charge des diabétiques par le
médecin généraliste dans la province de Khouribga, Maroc, EMHJ. Vol.19
N°.1, 2013.
[19] Berquin E, Vanmeerbeek M. Recueil systématique de données dans le
dossier médical informatisé comme outil d’aide à la prise en charge du
patient diabétique. Santé conjuguée, Octobre 2004, n°30.
[20] Teke Bagamboula J.N. Profil épidémio-clinique des complications
métaboliques aiguës du diabète sucré à l'Hôpital Général de Référence de
Kinshasa- université simon kimbangu, Faculté de médecine, 2003.
[21] Ouedraogo M. et Al. Complications aigues du diabète sucré au centre
hospitalier national Yalgado Ouedraogo, Médecine d’Afrique Noir, 2000, 47
(12)
[22] Bentata Y. et Al. Progression of Diabetic Nephropathy, Risk of End
stage Renal Disease and Mortality in Patients with Type 1 Diabetes, Oujda,
Morocco, Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 2013.
[23] W B kaneland AND D.L. McGee, Diabetes and Glucose Tolerance as
Risk Factors for Cardiovascular Disease: The Framingham Study. 1979
25
[24] Fosse S, Fagot-Campagna A. Prévalence du diabète et recours aux
soins en fonction du niveau socio-économique et du pays d’origine en
France métropolitaine. Enquête décennale santé 2002-2003 et enquêtes
santé et protection sociale 2002 et 2004. Saint-Maurice: Institut de veille
sanitaire; 2011. 78 p.
[25] Enquête nationale sur les facteurs de risques cardiovasculaire 2000.
DELM, Bulletin épidémiologique N°53-54, 1er et 2ème trimestre 2003.
[26] Boutahiri Nadia, Estimation Du Risque Cardiovasculaire chez Le
Personnel de L’hôpital Régional Mohammed V de Meknès (A Propos De 512
Cas)- sujet de thèse- Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fes.
[27] Lamchahab FZ, El Kihal AN, Khoudri AI, Chraibi A, Hassam B, Ait
Ourhroui M. Factors influencing the awareness of diabetic foot risks. Annals
of Physical and Rehabilitation Medicine 2011;54:359-365.
[28] Stamler J and Al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular
mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.
Illinois 1993
[29] Agence de santé publique au Canada. Le diabète au Canada,
Perspective de santé publique sur les faits et chiffres, 2011.
http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/publications/diabetes-diabete/factsfigures-faits-chiffres-2011/chap4-fra.php
[30] Synthèse des conclusions du groupe d’experts sur la contraception
hormonale et le risque vasculaire. Médecine Clinique endocrinologie &
diabète, N° 55, 20 déc. 2011.
[31] Isabelle Romon. Prévalence des complications macrovasculaires et
niveau de risque vasculaire des diabétiques en France, étude Entred 2001
26
VIII)
ANNEXES
ANNEXE 1 : Facteurs du risque du diabète
ANNEXE 2 : Conséquences d’une hyperglycémie mal contrôlée
27
ANNEXE 3 : Complication, type, description, et issues possibles
Type
Description Facteurs de risque
Issues possibles
Micro vasculaires (ou maladie
Dommages aux petits vaisseaux sanguins
Rétinopathie (affection des yeux)
vasculaire périphérique)
qui contribuent à réduire la circulation
sanguine
Néphropathie (affection rénale qui
débouche sur l'insuffisance rénale
dommages aux petits
nécessitant une dialyse)
vaisseaux sanguins
Maladie parodontale
Macrovasculaires
Dommages aux gros vaisseaux sanguins
qui contribuent à réduire la circulation
dommages aux gros
vaisseaux sanguins
sanguine
Maladie cardiovasculaire
Maladie cérébrale vasculaire
Accident cérébral vasculaire
Cardiopathie ischémique
Amputation des membres inférieurs
Neuropathie
La neuropathie diabétique regroupe toute
une série d'affections nerveuses. Tous ces
atteinte du système
nerveux
troubles ont un effet sur les trois types de
nerfs périphériques : moteurs, sensoriels et
autonomes.
Rétinopathie
Perte de sensation
Sensibilité accrue
Fonte musculaire
Dysfonction sexuelle
La rétinopathie diabétique est une
expression générale qui regroupe tous les
affection des yeux
Infections et ulcères aux pieds
Glaucome
Cataractes et cécité
troubles de la rétine causés par le diabète.
Il y a deux principaux types de
rétinopathie : non proliférative et
proliférative.
Source : « Diabète au Canada » au site officiel de l’agence de la santé publique au Canadahttp://www.phac-aspc.gc.ca
ANNEXE 4 :
Comparaison des variables existant entre les différents supports
du système d’information du PNLPD
Dossier du patient
Registre
Rapport de la surveillance
épidémiologique
Numéro du dossier
Nom et prénom
Lieu : Région, préfecture/province
Adresse du patient
Coordonnées
Numéro d’ordre
Nom et prénom
Lieu : Région,
préfecture/province
Adresse du patient
Milieu
Age
Sexe
Etat matrimonial
Profession
Couverture médicale de base
Antécédents personnels et familiaux
Circonstances de découverte
Diagnostic (type de diabète)
Type de cas
Traitement initial
Suivi (public/privé)
Date du début de traitement
Milieu
Age
Sexe
Milieu
Age
Sexe
Type de diabète
Type de cas
Type de diabète
Type de cas
Lieu : Région,
préfecture/province
28
Type de traitement et posologie
Date du suivi et contrôle métabolique
Date de consultation (jour/mois/an)
Poids
TA
Glycémie
Hb A1c
Glycosurie
Acétonurie
Examen clinique des complications
Bilan biologique des complications
Consultation médicale générale (résultats)
Consultation médicale spécialisée
(résultats)
Date et type de complications
(observations : conduite à tenir)
Type de traitement et posologie
Type de traitement
Date de consultation
Poids- IMC
Mois/Trimestre
Date et type de complications
Type de complications
(Mois/Trimestre)
ANNEXE 5 : la prévalence du diabète par préfecture/province de la RGC-2012
Préfecture/ province
BERNOUSSI
ANFA
MY RCHID
ASHM
HAY HASSANI
FIDA
MOHAMMEDIA
AIN CHOCK
BENMSICK
NOUACEUR
MEDIOUNA
Région GC
Population
d’habitants)
493457
483953
450067
405730
388143
356683
356000
306076
295099
289298
105552
3930058
(nombre % Pop
12,56
12,31
11,45
10,32
9,88
9,08
9,06
7,79
7,51
7,36
2,69
100
Total des diabétiques
Prévalence
10809
10097
4505
5195
8634
7013
9744
6387
6135
3759
2145
74423
2,19
2,09
1,00
1,28
2,22
1,97
2,74
2,09
2,08
1,30
2,03
1,89
Source : Service de santé publique et de surveillance épidémiologique à la RGC
ANNEXE 6 :
Questionnaire de l’étude sur les facteurs associés aux complications chez les
diabétiques du RSSB- Préfecture des arrondissements de Ben Msik- 2012
Ce questionnaire a été transcris en « list line » pour la collecte
N ° Dossier du patient : VVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
N° dans le Registre : Numéro d’ordreVVVVVVVVVVVVVVVV
Centre de santé :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Identification :
Nom et prénom :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV V.
Age (date de naissance)VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Sexe M
F
Etat matrimonial : marié(e)
célibataire
divorcé (e)
veuf (ve)
Profession VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Adresse du patientVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
N° de téléphoneVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
29
Mode de couverture (sécurité sociale) :
AMO
RAMED
ENNAYA
Autre
Sans
Antécédents :
Personnels :
HTA
Obésité
Fumeur
Dyslipidémie
Diabète gestationnel
Contraception
Autres à préciser :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV.
Familiaux : Diabète familial 1er degré
2ème degré
3ème degré
4ème degré
Autres à préciser :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Diagnostic
Circonstances de découvertes :
Dépistage systématique
Symptomatologie clinique
Complication
Autres à préciser:VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Diagnostic : Diabète Insulino traité
Diabète Non Insulino traité
Type de cas : Nouveau Cas
Ancien Cas
Si AC, connu depuis quand (date du traitement initial)?...........................................
Traitement : RHD
Poids :
Insuline
ADO
ADO ET Insuline
VVVVVVVVVVVV..
Taille :VVVVVVVVVVVVVV.
IMC :VVVVVVVVVVVV.
Complications (préciser la date de survenue de la maladie mentionnée dansle dossier)
OUI/NON
DATE
HTA
AVC
coronaropathie
Rétinopathie
Néphropathie
Pied diabétique
Coma hypoglycémique
Coma acido cétosique
Neuropathie
Suivi et contrôle métabolique :
(le suivi jugé régulier sur au moins 3 visites/an (1/ 3mois avec un bilan minimum GAJ + HbAC)
Oui
Non
Bilan biologique des complications (si fait)
Périodique :
Oui
Examen clinique des complications
Non
Fait
Non fait
30
ANNEXE 7 : le surpoids et l’obésité (définition de l’OMS : www.who.int )
Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui
peut nuire à la santé.
L’indice de masse corporelle (IMC) est une mesure simple du poids par rapport à la taille couramment utilisée pour
estimer le surpoids et l’obésité chez l’adulte. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/m².
•
le surpoids comme un IMC égal ou supérieur à 25;
•
l’obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30.
L’IMC est la mesure la plus utile du surpoids et de l’obésité dans une population car, chez l’adulte, l’échelle est la
même quels que soient le sexe ou l’âge du sujet. Il donne toutefois une indication approximative car il ne
correspond pas forcément au même degré d’adiposité d’un individu à l’autre.
ANNEXE 8 : Classification de l’IMC
[Source : La classification de l’état nutritionnel chez l’adulte en fonction de l’indice de masse corporelle
(IMC) selon l’OMS et l’International (IMC) selon l'OMS et l'International Obesity Task Force (1998).
Disponible sur le site : www.who.int/bmi.]
31
ANNEXE 9: degré de parenté (source : le guide généalogique)
ANNEXE 10: Carte de la préfecture de Ben Msik
32
ANNEXE 11 : Définition et terminologie
Source : Guide d’utilisation du système d’information du Diabète- Edition 2010- Ministère de la Santé
33