renseignements administratifs stage collectif ou cours particulier

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
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lle
INFORMATION SUR LES ASSURANCES
M.  M  M  Nom : ______________________ Prénom : ____________________
Je déclare avoir pris connaissance de l’article concernant les assurances ci-dessous :
Adresse : __________________________________________________________________
Je m’engage à avertir ma compagnie d’assurance que j’utiliserai mon véhicule pour une
formation de perfectionnement de conduite, en circulation sur la voie publique et hors
circulation.
Code postal : _________________ Ville : ________________________________________
Tel. fixe : ____________________________ Tel. portable : ________________________
Date de naissance : ____________________ Profession : __________________________
Adresse e-mail (lisible) : ______________________________________________________
Pseudo et forum (éventuel) : __________________________________________________
Permis A / A1 / A2 / AM ou formation 125 en date du : ____________________________
Marque de votre machine : ___________________________________________________
Modèle : _________________ Cylindrée : ________ Année :
Personne à prévenir en cas d’urgence : __________________________________________
Tel. : __________________________________________
STAGE COLLECTIF OU COURS PARTICULIER DEMANDE
Lieu :
______________________
Date : ______________________ Thème : ______________________________________
Dans le cas d’un stage sur piste privée fermée, je m’engage à bien préciser à mon assureur
qu’il s’agit d’une formation encadrée à la conduite de sécurité, sans compétition, sans
roulage libre, sans classement ni chronométrage ; qu’il ne s’agit en aucun cas d’épreuves à
caractère sportif, courses, rallyes ou compétitions ou de leurs essais.
Je certifie avoir vérifié que les garanties du contrat d’assurance de mon véhicule terrestre
à moteur restent acquises pour l’utilisation du véhicule assuré sur circuit, dans les limites
prévues aux conditions générales et particulières du contrat
Dans ce cadre, je déclare en toute connaissance de cause être assuré tant pour les
dommages pouvant être causés aux tiers que pour mes propres dommages matériels ou
corporels.
Je déclare avoir pris connaissance de la couverture de la société Passion Moto Sécurité en
responsabilité civile professionnelle pour les activités qu’elle organise.
Je déclare faire mon usage personnel (sous réserve d’une éventuelle participation de ma
compagnie d’assurance) de tous les dommages corporels ou matériels que moi-même ou
mon véhicule aurait à subir, ou causerait aux tiers, au cours des exercices, la société
Passion Moto Sécurité déclinant toute responsabilité en ce domaine.
INFORMATION SUR L’ACOMPTE
CLAUSE DE DROIT A L’IMAGE
 En cochant cette case, je n’autorise pas la société Passion Moto Sécurité à utiliser mon
image (photos et vidéos) à des fins de promotion sur tous supports de communication.
PIECES A JOINDRE
Votre inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée des pièces suivantes :
 le présent bulletin d’adhésion, imprimé, complété et signé,
 une copie recto-verso de votre permis de conduire,
 une copie d’attestation d’assurance du véhicule en cours de validité (carte verte),
 un chèque d’acompte de 50 euros à l’ordre de Passion Moto Sécurité
(ou copie de récépissé de virement bancaire ou de paiement par PayPal)
Je déclare avoir pris connaissance de l’article concernant l’acompte ci-dessous :
Tout acompte versé ne sera pas remboursable, quelle que soit la raison, sauf en cas de
force majeure entraînant l’annulation de la formation.
Le dossier complet est à retourner par courrier à l’adresse suivante :
Passion Moto Sécurité - Appt B12 - 31 rue Daniel Digneaux - 33980 AUDENGE
Signature
précédée de la date
et de la mention
« lu et approuvé »