DÉFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES

Information délivrée le : Version 1 créée le 1er mars 2012
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Cette fiche d’information a été conçue sous l’égide de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice
et Esthétique (SOF.CPRE) comme un complément à votre première consultation, pour tenter de répondre à toutes
les questions que vous pouvez vous poser si vous envisagez d’avoir recours à une rhinoplastie.
Le but de ce document est de vous apporter tous les éléments d’information nécessaires et indispensables pour
vous permettre de prendre votre décision en parfaite connaissance de cause. Aussi vous est-il conseillé de le lire
avec la plus grande attention.
DÉFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES
L’hypoplasie mammaire est définie par des seins de volume
insuffisamment développé par rapport à la morphologie de
la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la
puberté) ou peut apparaître secondairement une hypotrophie,
à la suite d’un amaigrissement important ou d’une grossesse.
L’hypotrophie peut être isolée ou associée à une ptose (c’està-dire un affaissement du sein).
Les transferts graisseux au niveau du sein avaient en effet
été proposés il y a une vingtaine d’année, mais n’avaient
pas connu une large diffusion car d’une part, des éléments
techniques et conceptuels manquaient, et d’autre part
certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités
de surveillance du sein après transfert graisseux.
La technique de transfert graisseux au niveau du sein,
est actuellement une technique reconnue d’une grande
efficacité.
Le traitement des hypoplasies mammaires consiste le plus
souvent à corriger le volume jugé insuffisant des seins par
la mise en place d’implants (prothèses) derrière la glande
mammaire, ou derrière le muscle grand pectoral. Ce geste
peut être associé dans certains cas à un redrapage cutané
(cure de ptôse).
Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées
de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un
chirurgien plasticien ou par un chirurgien formé spécifiquement
pour cette technique. La pratique de cette technique en dehors
du cadre chirurgical précédemment défini est considérée
comme dangereuse pour les patientes.
Dans certains cas, il est maintenant possible d’augmenter ou
de restaurer le volume du sein par transfert de graisse.
Bien qu’il soit désormais clairement établi que, comme dans
toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur
bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire,
plastie d’augmentation…) des calcifications radiologiques
peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire), ces
calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes
de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent
pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues
expérimentés.
Cette technique a été initialement mise au point en chirurgie
reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée
considérable.
Elle est dérivée de la technique des transferts graisseux au
niveau de la face, qui est aussi appelée lipostructure ou
lipofilling ou lipomodelage.
A la suite de l’expérience acquise en chirurgie reconstructrice du
sein, la technique s’est progressivement codifiée et améliorée,
pour devenir une technique à part entière.
En outre, les techniques modernes de transfert de graisse
permettent une répartition harmonieuse des greffons
adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux
ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.
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Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage
du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien
plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraine pas
de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue
expérimenté en imagerie du sein.
Il n’existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de
penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l’apparition d’un cancer du sein. En revanche, il n’en empêchera pas
la survenue, si celui-ci devait apparaître. La patiente a en
effet son propre risque de survenue d’un cancer du sein, qui
dépend notamment de son âge (risque évalué à un risque sur
218 avant 40 ans, et un risque sur 40 entre 50 et 59 ans), de ses
antécédents familiaux, de sa densité mammaire. Elle doit aussi
comprendre que toutes les précautions doivent être prises
pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un
cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention
par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict
à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans). Dans cet esprit, la
patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à
faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie) et surtout s’engage à faire réaliser
les examens de référence (mammographie, échographie) à
1 an, 2 ans, voire 3 ans en fonction des recommandations du
radiologue spécialisé.
Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d’augmentation
mammaire. Et les implants gardent leur place dans l’arsenal
thérapeutique.
Il s’agit en effet d’interventions dont les objectifs sont différents :
- L’augmentation des seins par implants convient aux
patientes qui souhaitent une augmentation importante du
volume de leur sein et désire une transformation radicale
de leurs seins.
- Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu’une
augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui
veulent retrouver un « état antérieur » (après amaigrissement,
grossesse, allaitement) et/ou désirent une solution plus
« naturelle », sans corps étranger prothétique. De plus, cette
technique n’est possible que si la patiente présente un site
donneur de graisse suffisant.
D’autre part, il est rappelé que lorsque l’intervention est une
chirurgie à but uniquement esthétique, elle n’est pas prise
en charge par l’assurance-maladie.
En chirurgie réparatrice du sein, au contraire, l’assurance
maladie participe à la prise en charge des malformations
ou déformations mammaires, qui peuvent être innées
(génétiques ou familiales), induites par un traumatisme
(brûlures, accidents), ou survenir sans explication actuellement connue.
On distingue les malformations ou déformations avec ou sans
glande mammaire, avec ou sans plaque aréolo-mamelonnaire,
avec ou sans malformations thoraciques associées.
Les transferts graisseux peuvent apporter leur contribution
dans de nombreuses situations cliniques, notamment :
- Le syndrome de Poland : syndrome congénital, caractérisé
par une aplasie ou une hypoplasie de la glande mammaire,
avec plaque aréolo-mamelonnaire petite, parfois rudimentaire, souvent associée à une absence ou un déficit du muscle
grand pectoral, et à des malformations costales et thoraciques.
Ce syndrome peut-être accompagné de malformations du
membre supérieur homolatéral (notamment au niveau des
doigts, à type de syndactylies). La peau est fréquemment
fine. Il existe une classification en trois stades en fonction
de la sévérité.
- L’aplasie du sein et l’hypoplasie du sein : les structures du
sein ne se sont pas bien développées, mais existent à l’état
rudimentaire, ou ont connu un développement insuffisant.
Toutes les formes intermédiaires peuvent se voir. Le lipomodelage est particulèrement intéressant pour les hypoplasies
unilatérales.
- Les seins tubéreux : apparaissent au moment de la puberté,
lors de la croissance mammaire, qui ne se fait pas bien. Cette
malformation est due à un défaut de la base mammaire, et
prédomine dans la partie inférieure du sein.
Le sein « capote » au-dessus du thorax car le segment inférieur
du sein est court. Cette malformation peut avoir un caractère
familial, et se manifeste volontiers de manière asymétrique
(en forme et en volume). On distingue trois stades également
en fonction de la sévérité de la déformation. Le lipomodelage
apporte un complément important, en volume et en amélioration de la forme. Il est le plus souvent combiné à un autre
acte chirurgical, pour obtenir le résultat adéquat.
- Le pectus excavatum : est une malformation thoracique
qui entraine un creux dans la paroi thoracique, médian ou
latéralisé. Il peut être traité par différentes solutions : prothèse
en silicone, ou lipomodelage si l’on dispose de suffisamment
de tissus graisseux. Dans certains cas, il peut être intéressant
d’associer les deux techniques.
- Les déformations induites dans l’enfance (par brûlures, par
accidents, après des rayons, ou après une chirurgie) : pour ces
cas rares, le traitement est particulier à chaque situation, mais
les transferts graisseux sont très intéressants car ils apportent
du volume, de la souplesse, et diminuent la fibrose locale.
Le traitement des malformations et déformations thoracomammaires est variable, car la plupart des cas sont des cas
particuliers. Certaines patientes peuvent bénéficier des techniques conventionnelles de chirurgie plastique (remodelage
du sein, pose de prothèse mammaire, liposuccion) notamment lorsqu’il existe assez de peau ou de volume. Dans de
nombreux cas, le transfert graisseux apporte une avancée
importante. Il peut alors être utilisé seul, ou le plus souvent
associé avec d’autres techniques.
INDICATIONS
Cette technique ne peut répondre qu’à des indications précises,
et nécessite que la patiente dispose d’ un « capital adipeux »
suffisant pour permettre un prélèvement de la graisse dans de
bonnes conditions. Les patientes très minces ne sont donc pas
de bonnes candidates à cette technique.
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Elle peut répondre aux attentes d’une patiente souhaitant
une augmentation de volume modérée du sein ou désirant
retrouver un galbe plus harmonieux sur un sein « vidé » (amaigissement, grossesse, allaitement).
Cette technique présente deux avantages majeurs :
- elle permet une augmentation du volume du sein, certes
modérée, mais complètement naturelle, sans corps étranger,
et ne donnant pas l’aspect d’un sein artificiel
- elle permet de traiter dans le même temps les éventuelles
surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses (sites de
prélèvement de la graisse).
Comme avant toute chirurgie du sein, un examen clinique
de la glande mammaire doit être réalisé afin de dépister un
processus pathologique.
De même, il est nécessaire de faire réaliser des examens complémentaires spécifiques du sein (mammographie et échographie
du sein, voire IRM si besoin) afin de dépister toute anomalie
suspecte. Toute anomalie suspecte décelée par ces examens
nécessitera l’avis complémentaire d’un médecin sénologue
qualifié, et contre-indiquera temporairement l’intervention
de lipomodelage des seins.
Si toutes ces précautions sont prises, l’intervention peut être
envisagée sereinement et sans arrière-pensée.
AVANT L’INTERVENTION
Le projet thérapeutique est élaboré conjointement entre la
patiente et le chirurgien.
En particulier sera abordé le bénéfice esthétique escompté,
les limites de la technique en terme de gain de volume, les
avantages, inconvénients et contre-indications.
Une étude minutieuse, clinique et photographique est réalisée.
- Un bilan radiologique précis est réalisé par un radiologue
spécialisé en imagerie du sein et connaissant les particularités
radiologiques des seins ayant bénéficié d’un lipomodelage. Si
possible, ce sera ce même radiologue qui réalisera les examens
de référence qu’il est nécessaire de faire réaliser à distance de
l’intervention.
- Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément
aux prescriptions.
- Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard
48 heures avant l’intervention.
- Aucun médicament contenant de l’aspirine ou un anti-inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant
l’intervention.
TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITÉS
D’HOSPITALISATION
- les zones de prélèvements (fesses , hanches, abdomen ou
culotte de cheval, face interne des genoux)
- les seins.
Modalités d’hospitalisation :
Cette chirurgie nécessite une hospitalisation courte, d’environ
12 à 24 heures.
L’INTERVENTION
Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et
qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats.
Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :
Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis
des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites
receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction
des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car
ce prélèvement permet une amélioration appréciable des
zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration
des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement
est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.
Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon
atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis
naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration. On procède
ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière
à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées,
des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).
Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions
de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi
au transfert de micro-particules de graisse dans différents
plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux
trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre
les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera
au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la
« prise de la greffe ».
Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon
les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. Le
lipomodelage esthétique est donc une technique définitive
puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi
longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En
revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon
l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume
apporté diminuera).
La durée de l’intervention est fonction du nombre de sites
donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d’un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 4
heures selon les cas.
APRÈS L’INTERVENTION : LES SUITES OPÉRATOIRES
Type d’anesthésie :
Le lipomodelage esthétique des seins est habituellement réalisé sous anesthésie générale car plusieurs sites anatomiques
sont concernés dans le même temps opératoire:
Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale
modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez
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marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement
des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et
au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant
l’intervention, et mettra en général 1 à 3 mois à se résorber. Des
ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au
niveau des zones de prélèvement de graisse : elles se résorbent
dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.
Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux
semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de
liposuccion importante.
Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions
opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque
de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes
d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître
dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat
proche du résultat final nécessite 3 à 6 mois.
LE RÉSULTAT
Il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention.
Il est le plus souvent satisfaisant, chaque fois que l’indication et
la technique ont été correctes : les seins opérés présentent en
général un volume plus important et un galbe plus harmonieux.
La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration
des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval,
genoux).
Une deuxième séance de lipomodelage est envisageable
quelques mois plus tard si nécessaire (et si cela est possible
compte-tenu des zones donneuses de graisse), afin d’augmenter
encore le volume des seins, ou d’en améliorer la forme. Cette
deuxième intervention entraine des contraintes et des coûts
comparables à ceux de la première séance.
Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses est une
réussite, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi
longtemps que resteraient vivants les tissus dans lesquels
elles ont été greffées. Cependant, le vieillissement normal des
seins n’est pas interrompu et l’aspect des seins se modifiera
naturellement avec le temps.
Il faut aussi insister sur la perte de volume du sein qui se
ferait suite à un amaigrissement.
LES IMPERFECTIONS DE RÉSULTAT
Nous avons vu que, le plus souvent, un lipomodelage des seins
correctement indiqué et réalisé rendait un réel service aux patientes, avec l’obtention d’un résultat satisfaisant et conforme
à ce qui était attendu. Dans certains cas, une deuxième séance
de lipomodelage est nécessaire sous anesthésie générale,
pour obtenir le résultat adéquat. Le nombre de séances n’est
pas limité, sauf par le bon sens, et les quantités de graisse
disponibles pouvant faire l’objet d’ un prélèvement.
être observées (sans qu’elles ne constituent de réelles
complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire : lipomodelage sous simple
anesthésie locale, à partir du 6 ème mois post-opératoire.
LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES
Un lipomodelage des seins, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une
véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques
liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il.
Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de
celles liées au geste chirurgical.
En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le
médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des
risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit
dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus
ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte
réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont
devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir,
en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les
méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces
vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout
quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et
chez une personne en bonne santé.
En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un
Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type
d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans
toutefois les supprimer complètement.
En fait, les vraies complications sont rares après un lipomodelage de qualité : une grand rigueur dans la pose de l’indication,
et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en
pratique, une prévention efficace et réelle.
L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un
traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue
(rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant
le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution
se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans
conséquence importante sur le résultat final.
Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit
alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important
(drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais
été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée
par un chirurgien formé à cette technique.
Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent
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Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent
apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent
lentement. Dans le cas contraire, en cas d’augmentation
progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui
jugera de l’opportunité de faire réaliser des examens
complémentaires, habituellement non nécessaires avant
le bilan annuel.
Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis
naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement
très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en
cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter
de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.
Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude absolue qu’un tel traitement ne peut
favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie
mammaire. A cet égard, la SOFCPRE recommande que
la patiente s’engage à faire réaliser un bilan d’imagerie
de référence un an après cette intervention, si possible
par le même radiologue, puis à rester sous surveillance
médicale régulière.
Au total, il convient de ne pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale
comporte toujours une petite part d’aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié, formé à ce type
d’interventions, vous assure que celui-ci a bien la formation
et la compétence requises pour savoir éviter au maximum
ces complications; et, si elles survenaient, les traiter efficacement.
Tels sont les éléments d’information que nous souhaitions
vous apporter en complément à la consultation. Nous
vous conseillons de conserver ce document, de le relire
après la consultation et d’y réfléchir « à tête reposée ».
Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions,
pour lesquelles vous attendrez des informations
complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour
en reparler au cours d’une prochaine consultation, ou bien
par téléphone, voire le jour même de l’intervention où nous
nous reverrons, de toute manière, avant l’anesthésie.
REMARQUES PERSONNELLES :
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