1947-2017, le Citroën Type H fête ses 70 ans
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1947-2017, le Citroën Type H fête ses 70 ans
Formulaire d’inscription Numéro attribué par MONDIALE DU TYPE H Du 14 au 16 juillet 2017 Vichy (allier) FRANCE Le STAFF : 1947-2017, le Citroën Type H fête ses 70 ans ! Merci de remplir en lettres majuscules Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . CP : . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . …… Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club: .. . . . . . . . . . . N° immatriculation du véhicule : Type de véhicule : Année : Femme Homme Km à parcourir jusqu’à Vichy : . . . . . . . . . . . km. Nom Prénom Age Passager 1 Passager 2 Passager 3 Passager 4 Votre inscription vous sera confirmée par courrier ou par mail après paiement. Préinscription Tarif par véhicule. Type H et dérivés Autre avant 1981 Après 1981 y Nombre compris les campingcars Jusqu’au 31/12/16 70€ 70€ 100€ Du 01/01/17 Au 31/03/17 90€ 90€ 120€ 01/04/17 Au 10/07/17 110€ 110€ 150€ TOTAL TOTAL Règlement par virement ou par chèque tiré sur une banque française à l’ordre de : INTERNATIONAL TYPE H INTERNATIONAL TYPE H L'ensemble des fiches accompagné d’un chèque devra être envoyé : INTERNATIONAL TYPE H 23 Rue du clos Richard 03150 Varenne sur allier (France) Chaque personne inscrite sur ce formulaire se conformera au règlement mis en place sur le site de la rencontre et S’engage par son inscription à le respecter. Le STAFF se réserve le droit d’expulsion de la manifestation en cas de manquement à une ou plusieurs des règles. ! Cadre réservé à l’organisation Date et Signature obligatoire Virement Chèque bancaire N° IBAN :FR 45 2004 1010 0207 6152 5V02 367 BIC : PSSTFRPPCHA N° de Chèque :…………………………………Banque : …………………………….. ASSURANCE ET CONTROLE TECHNIQUE OBLIGATOIRE POUR CHAQUE VEHICULE