Samsung Galaxy A3 – A5 – Cashback (1/2)

Samsung Galaxy A3 – A5 – Cashback (1/2)
Formulaire d’enregistrement Galaxy A3 – A5
L’Action a une durée à savoir du 1 août 2015 au 30 septembre 2015
Envoyez le formulaire d'inscription complété accompagné d’une copie du bon d’achat et du code-barres original avec le code EAN
et le numéro IMEI de l’emballage pour le 15 octobre 2015 (cachet de la poste faisant foi) au plus tard à :
Samsung Galaxy A3 – A5 cashback promotion (15-0214)
Boîte Postale 47
3620 Lanaken
Titre:
 Monsieur
 Madame
Prénom: *
___________________________________________________________________________
Nom: *
___________________________________________________________________________
Date de naissance: *
___________________________________________________________________________
Adresse e-mail:*
___________________________________________________________________________
Adresse: *
___________________________________________________________________________
Numéro: *
___________________________________________________________________________
Code postal:*
___________________________________________________________________________
Ville/Commune: *
___________________________________________________________________________
Pays: *
___________________________________________________________________________
Numéro de téléphone:*
_____________________________________ GSM: _________________________________
IBAN: *
_________________________________________________________________________________
IBAN (International Bank Account Number) est un numéro international de compte bancaire. Vous pouvez trouver votre IBAN sur votre relevé de compte
bancaire ou votre environnement bancaire sur Internet.
Produit acheté: *
 Galaxy A3 (SM-A300)
 Galaxy A5 (SM-A500)
EAN code Galaxy A3 (SM-A300):
 8806086663250
 8806086696562
 8806086511773
 8806086572385
 8806086663168
 8806086512084
 8806086572378
 5413729226982
 5413729227170
 5413729226999
EAN code Galaxy A5 (SM-A500):
 8806086815369
 8806086578998
 8806086713665
 8806086815291
 8806086925990
 8806086578349
 8806086687515
 5413729227286
 5413729227293
Numéro IMEI :*
____________________________________________________________________________
Le numéro de IMEI, c’est une combinaison de 15 chiffres qui commence par une combinaison 35xxxxxxxxxxxxxxxx.
(* Champs obligatoires)
Samsung Galaxy A3 – A5 – Cashback (2/2)
Formulaire d’enregistrement Galaxy A3 – A5
L’Action a une durée à savoir du 1 août 2015 au 30 septembre 2015
Le produit a été acheté:
Date d’achat:*
_________________________________________________________
Emplacement du revendeur:*________________________________________________
Nom du magasin:*_________________________________________________________
 J’accepte les Termes et Conditions de cette action.*
 Oui, je souhaite être tenu au courant des promotions et des nouvelles Samsung par e-mail.
Date & signature: *
(* Champs obligatoires)