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N°
Villages
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Attributed number
cumulative interval
number
5km du CSCOM
1
Méridiela
2
Diban
2009
3285
3
Toba
482
3767
4
Siokoro
485
4252
5
Laban
460
4712
6
Tinko
370
5082
7
Banankoro
316
5398
8
Dogo
897
6295
3086
1276
Cluster
Village choisi
(cluster)
2540+3086=5626
1
Diban
5626 + 3086 = 8712
1
Dogo
2540
1276
9
Farassa
136
6431
10
Mamouroula
324
6755
11
Famambg
301
7056
12
Belekan
454
7510
13
Tienra
352
7862
14
Teguela
449
8311
15
Manankorola
456
8767
8712 + 3086= 11789
1
Manankorola
16
Sanso
4530
13297
11789 + 3086 = 14875
1
Sanso
17
Walassébg
212
13509
18
Domba
1179
14688
19
Wola
1712
16400
14875 + 3086 =17961
1
Wola
20
Fandala
711
17111
21
Kéleya
2205
19316
17961 + 3086 = 21047
1
Kéleya
22
Donsela
481
19797
23
N' téna
971
20768
24
Sido
2410
23178
21047 + 3086 = 24133
1
Sido
25
Bougoulafara
368
23546
11580
35126
4
Bgni-ouest
1
Mamissa
26
Bougouni-ouest
27
Mamissa
1525
36651
28
Fadié
510
37161
29
Dèbèlin
1166
38327
30
Zana
549
38876
31
Koumantou
6506
45382
32
Kokodio
904
46286
33
Niamala
1791
48077
34
Tounfouga
1589
49666
35
Ouroun
2078
51744
36
Tora
3253
54997
37
Faragouaran
2457
57454
38
Zambg
563
58017
39
Kologo
1365
59382
40
Déngnè
764
60146
41
Niasana
179
60325
24133+3086
+3086+3086+3086=36474
36474 + 3086 = 39563
39563 + 3086 = 42649 +
3086= 45735
2
Koumantou
45735 + 3086 = 48821
1
Kokodio
48821 + 3086 = 51907
1
Tounfouga
2
Tora
1
Kologo
51907
+
3086
54993+3086 = 58079
58079 + 3086 = 61165
=
42
Yadjibg
138
60463
43
Sanfagala
112
60575
44
zantiebougou
1960
62535
45
Fala
290
62825
46
Garalo
4267
47
Kérékoumala
48
Ouroumpana
49
Mafèlè
1152
69743
50
Manankoro
3570
51
Bamba
747
52
Massablacou
6075
80135
53
Dougounina
1280
81415
54
Doutièbg
638
82053
55
TieBlenbg
287
82340
56
Kola D
249
82589
57
Centre fixe
61165 + 3086 = 64251
1
zantieboug.
67092
64251 + 3086 = 67337
1
Garalo
440
67532
67337 + 3086 = 70423
1
Kérékoumala
1059
68591
73313
70423 + 3086 = 73509
1
Manankoro
74060
73509 + 3086 = 76595
1
76595 + 3086 = 79681+
3086 =82767
2
9976
92565
82767
+
3086
85853+3086
88939+3086=92025+
3086= 95111
Total clusters
9
Bamba
Massablacou
=
=
4
30
Centre fixe
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Date du jour de l'enquête
Equipe n°:
Nom de l'enquêteur:
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1
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Famille n°
Grappe n°:
Questionnaire n°
CSCOM de la localité:
Localité
I.
IDENTIFICATION ET DESCRIPTION DE LA FAMILLE
(une famille peut être constituée de plusieurs ménages. Elle comprend toutes les personnes qui ont habité et pris leurs repas dans la même concession pendant au moins trois mois
depuis la Tabaski.)
0-4 an----------------------------------------------------personnes
5-14ans---------------------------------------------------personnes
1) Répartition de la famille par tranche d’âge:
(Inclure les personnes qui mangent et qui dorment dans la même concession pendant
au moins trois mois depuis la Tabaski).
15-50ans-------------------------------------------------personnes
> 50ans-------------------------------------------------- personnes
Total de personnes----------------------------------- personnes
2.) Parmi ces personnes combien contribuent financièrement à la vie de la
famille?
( l'enquêteur demande l'âge de tous les individus cités et se rassurent qu'ils vérifient
le critère de" famille" énoncé ci-dessus)
(veuillez vérifier que le total est exact)
< à 15 ans----------------------------------------personnes
≥ à 15 ans --------------------------------------- Personnes
Total de personnes----------------------------------------
II.
MORTALITE
3.) Est-ce qu'il y a eu des décès dans la famille depuis la Tabaski?
(cochez ou entourez la réponse)
Description des décès :
Age
Sexe
Contact
(code)
Cause (code)
1 D
2èm D
3èm D
4èm D
5èm D
6ème D
7èmeD
8
9
Total
décès
Total
<5ans
( si âge moins d'un an, noter 0 ); Sexe (1=M; 2=F))
er
Oui
Non
(si oui remplissez le tableau ci-dessous)
Allez à la question 4
Causes de décès ( une seule réponse est possible)
1. Paludisme / Fièvre
2. Maladie respiratoire (toux, …)
3. Diarrhée
4.
Malnutrition
5.
Problème lié à l’accouchement ou à la grossesse
6.
Accidents
7.
Ne sais pas
8.
Autre (écrire code et spécifier)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
♦ Codification contact avec structure officielle de santé lors de la dernière semaine ayant précédée le
décès).NB: exclure les mort-nés!!!!!
(Une seule réponse)
1. Rien
2. CSCOM de l'aire
3. Autre CSCOM
4. CSREF ( hôpital )
III. MORBIDITE
4.) Est-ce que un ou plusieurs membres de votre famille ont été malades depuis la Tabaski (21 janvier)?
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OUI
( Remplissez le tableau de morbidité)
8
A
NON
Allez à la question 46 du chapitre VI (page 12). Ensuite progressez dans une autre
famille.
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N°
Malade
1
2
3
4
5
6
7
Total episodes
Total episode
malade < 5 ans
Malade plus récent
Age
Sexe
Nombre
d'épisodes
Contact
médical
Age (en année < 1ans noter 0)
Sexe ( 1=M; 2= F)
♦ Codification contact avec structure officielle de santé
(Une seule réponse)
1. Rien
2 CSCOM de l'aire
3 Autre CSCOM
4
CSREF ( hôpital )
N° d'ordre du malade récent
Donnez l'âge du malade le plus récent…………………… ans (< 1 an ; noter 0)
Le sexe du malade le plus récent
Masculin
5.) Est-ce que le problème de santé était jugé par la famille comme:
(Ne pas influencer la réponse)
Féminin
1. Grave
2. Pas grave
6. ) Quel est le type de maladie dont la personne souffrait ?
+
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B
8
B
K
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A
A
U
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1. Malaria / Fièvre
2. Diarrhée
3. Maladies respiratoires (toux……)
4. Malnutrition
5. Accouchement compliqué
6. Accident
7. Ne sais pas
8.Autres (écrire code et spécifier)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Avec des produits traditionnels?
2. Avec des médicaments "modernes"?
3. Avec des médicaments traditionnels et modernes?
4. Non aucun traitement?
5.Prières chez un religieux
6. Autres (spécifier)…………………
IV CONSULTATION
9.
Est-ce que le/la malade a été voir une personne extérieure à la famille pour se soigner?
OUI
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1. Le personnel du CSCOM de
son aire:
D
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2. Le personnel d'un autre
CSCOM
3.1 OPD ( CSREF)
3.2 IPD ( CSREF)
12.) Avez-vous payé ?
!
15.) Combien avez-vous payé pour la
totalité des soins (consultation
examen; médicaments;
hospitalisation) dans votre CSCOM?
NON
13.)Avez-vous payé ?
!
16.) Combien avez-vous payé pour la
totalité des soins (consultation examen;
médicaments; hospitalisation) dans le
CSCOM ou CSREF?
?
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.A
4. Guérisseur / Marabout
5. Prêtre / Religieux
6. Vendeur de médicaments
7. Infirmier privé
8.Agent de santé communautaire.
9. Autres
14.) Avez-vous payé ?
!
11.Pourquoi ne s'est-il pas fait consulter au
CSCOM de son aire de santé? Max 3
réponses ( entourez la réponse principale et
cochez les deux autres)
1. Maladie pas assez grave
2. Maladie Trop grave
3. Manque d’argent
4. Pas assez de confiance au personnel du
CSCOM
5. Manque de transport / CSCOM trop
éloigné
6. Le CSCOM n’a pas de médicaments
7. Le personnel CSCOM est absent,
CSCOM fermé
8 Automédication efficace
9. Dette au CSCOM
10. Maladie pas traitable par la médecine
moderne
11. Autre (spécifier) ….
17.) Combien avez-vous payé pour la totalité
des soins (consultation examen; médicaments;
hospitalisation)chez le guérisseur, le marabout, le
vendeur de médicament, infirmier privé et autre?
Continuez avec rubrique socio-économique
Chap:VI
1
(page 10)
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Pour ceux qui se sont fait consulter au
CSCOM de leur aire:
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Pour ceux qui se sont fait consulter à un
autre CSCOM ou au CSREF:
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C
21.)Pourquoi n'avez-vous pas consulté le
personnel de votre CSCOM ?
Maximum 4 réponses (entourez la réponse
principale et cochez les 3 autres)
(page 7)
1. Maladie jugée trop grave
2. Manque d’argent
3. Pas assez de confiance dans le
personnel soignant du CSCOM
4. Manque de transport / CSCOM
trop éloigné
5. Le CSCOM n’a pas de
médicaments
6. Le personnel CSCOM est absent,
CSCOM fermé
7. Dette au CSCOM
8. Pas ce type de soins au
CSCOM
9. Autre (spécifier) ……………
Continuez avec rubrique "Soins ": Chap:
V
22.) Pourquoi n'avez-vous pas consulté le
personnel de votre CSCOM ?
Maximum 4 réponses (entourez la réponse
principale et cochez les 3 autres)
0. Maladie pas assez grave
1. Maladie jugée trop grave
2. Manque d’argent
3. Pas assez de confiance dans le
personnel soignant du CSCOM
4. Manque de transport / CSCOM trop
éloigné
5. Le CSCOM n’a pas de médicaments
6. Le personnel CSCOM est absent,
CSCOM fermé
7. Dette au CSCOM
8. Pas ce type de soins au CSCOM
9. Autre (spécifier) ……………
Continuez à la question 46 de la page 9 relative
à la façon dont l'argent a été obtenu
"
V.
SOINS
23.) Le/la malade, a-t-il/elle passé la nuit au CSCOM ou CSREF ?
NON
(Passez à la question 25)
OUI
24.) Si oui, combien de nuits
---------------------------------(nombre de nuits)
25.) A-t-on prescrit des examens de laboratoire / radio/ Echographie?
26.) A-t-il/elle subi ces examens ?
OUI
NON
27.) Pourquoi pas?
( Entourez la raison principale et cochez
une seule raison secondaire)
1. Il n'y a pas de labo
2. Le labo fermé
3. Le test pas disponible
4. Labo trop loin
5. Je ne sais pas
6. autres (spécifiez)
OUI
28.) Avez-vous payé les examens?
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NON
(Passez à la question 31)
OUI
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1. OUI tous
33.) Où avez-vous obtenu les médicaments
prescrits?
( maximum 3 réponses)
1. Centre de santé même
2. Autre structure de santé (CS / Hôp)
3. Pharmacie
4. Marché
5. Autre (spécifier) ………………..
2. Une partie des médicaments
3. NON, aucun
34.) Pourquoi n’avez-vous pas obtenu la
totalité des médicaments prescrits ?
(maximum 3 réponses. Entourez la réponse
principale et cochez les 2 autres)
35.) Pourquoi n’avez-vous pas obtenu les
médicaments prescrits ?
(maximum 3 réponses. Entourez la réponse
principale et cochez les 2 autres)
1.
Manque
d’argent
1. Manque d’argent
2. Médicaments non disponibles au CS
2. Médicaments non disponibles au CS
3. Médicaments non disponibles ailleurs (pharmacie, 3. Médicaments non disponibles ailleurs (pharmacie,
marché)
marché)
4. Autre (spécifier) …………………
4. trop cher
5. Autres (spécifier)………………
36.) Avez-vous payé ?
!
38.) Combien avez-vous payé pour les médicaments?
37.) Avez-vous payé ?
!
B. P
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Continuez avec question 42 relative aux autres coûts
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V
Continuez avec la
question relative aux
autres coûts
( 42)
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(encourager l'enquêté à se souvenir du prix . Monétisez
la valeur du troc)
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1. Pris sur les économies (réserves )de la maison (précisez en liquide)
2. Vendu une parcelle de terre
3. Vendu un bétail/volaille
4. Vendu (une partie de) la récolte
5. Vendu la récolte future
6. Travaillé extra pour qqn d'autre comme main d'œuvre
7. Emprunté à quelqu’un sans gage ni intérêt
8. Emprunté à quelqu'un avec gage
9. Emprunté à quelqu'un avec intérêt
10. Soins en bon au CS (crédit au CSCOM)
11. Les soins étaient gratuits
12. Apport extérieur ( hors concession)
13. Vend un objet de valeur
14. Autre (spécifier) ……………………
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1. Non
2. Oui, j'ai droit à la gratuité des soins en tant qu'indigent
3. Oui , j'ai droit à une réduction en tant que personnel de santé, militaires, élèves,…
4. Oui, j'ai droit à une gratuité en tant que personne âgée (carte de vieillesse)
5. Oui, j'ai une carte de membre de l'ASACO (mutuelle locale)
6. Autres (préciser)………………………………………………………………
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49.) La famille présente-elle un des signes de vulnérabilité
suivant ?
(Cochez pour chaque réponse)
50.) Quelle sorte de maison habitez-vous ?
1. Agriculture
2. Elevage
3. Pêche
4. Commerce
5. Artisanat
6. Fonctionnaire/salarié
7. Autres……………………………
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3. Enfants (moins 18 ans) chef de famille sans assistance extérieure
4. Personne(s) âgées (plus 55 ans), isolé ou avec enfants totalement dépendants
5. Personne sans terre
6. Rapatrié
7. Handicapé à charge de la famille
8. Malade chronique à charge de la famille (SIDA, diabète, tuberculose, cancer, malade mental, …)
1. Maison en banco avec toit de paille
2. Maison en ciment avec toit en paille
3. Maison en banco avec toit en tôle
4. Maison en ciment avec toit en tôle
5. Autre (spécifier)………………….
51).Quel est le nombre de chambres dans votre habitation ?
(excepté les W.C, salle de bain et cuisine)
52.) Concernant votre habitation, êtes-vous….
(Lisez les réponses)
53.
) Possédez-vous un ou plusieurs champs?
(Lisez les réponses)
54.) Possédez-vous des animaux?
( Ne pas lire les réponses)
55). Dans quelle catégorie socio-économique classez vous
votre famille ?
(une seule réponse, lire les réponses)
1. Propriétaire
2. Locataire
3. Logé gratuitement
1. Non
2. Non je ne possède pas de champ, mais je loue la terre
3. Oui, une terre cultivable mais qui ne suffit pas pour la survie du ménage
4. Oui, une terre cultivable qui suffit pour la survie du ménage (autosuffisance
alimentaire))
5. Oui, une grande terre cultivable (ou plusieurs) qui permettent de nourrir la famille et à
la fois vendre une partie.
6. Oui, une grande terre avec des travailleurs pour la culture commerciale
0. Aucun
1. Volaille
2. Chèvre/mouton
3. Vache/bœufs
4. Cochon
5. Ane
6. Cheval
1. Très pauvre
2. Pauvre
3. Moyen
4. Riche
5. Très riche
56). Combien d’argent la famille dépense t-elle par
semaine
Chiffre -----------------------------------------------Cfa
57.) Combien d'argent la famille gagne t-elle par
semaine?
Chiffre -----------------------------------------------Cfa
58.) Est-ce que vous avez une dette en cours?
( Y/N)
59.) Depuis quand est-ce que vous avez cette dette?
………………………………………….mois
60.) SI oui à combien s'élève –t-elle?
61.) Quelle est la part de la dette qui revient aux
problèmes de santé?
Montant …………………………………………………F Cfa
Merci d'avoir répondu à nos questions.
Signature du questionnaire et du consentement éclairé par le répondant.
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Montant …………………………………………………F Cfa
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